در تاریخ زیر حاضر دفترخانه گردیدند . ۱- خانم ................................... فرزند ...................... دارنده شماره شناسنامه ................... صادره از .............................. متولد ............................. به شماره ملی ............................... ساکن ...................................................................... و ۲- آقای ................................... فرزند ...................... دارنده شماره شناسنامه ................... صادره از .............................. متولد ............................. به شماره ملی ............................... ساکن ......................................................................بعد الحضور و در کمال صحت عقل و آزادی اراده اقرار نمودند که در تاریخ ...............به رعایت کامل موازین شرعی و به مهریه و صداق ........................... به عقد نکاح دائم یکدیگر درآمده اند و این عقد تاکنون پابرجا و باقی می باشد و ثمره این ازدواج ..........فرزند ذکور / اناث بنام .................. به شناسنامه شماره ...................صادره از.............. متولد ............... می باشد. همچنین زوج اقرار نمود که بغیر از زوجه فوق همسر دیگری ندارد و این امر مورد تائید زوجه قرار گرفت .

این سند در دو برگ اوراق نیم برگی بشماره های سری .................... تنظیم و مبلغ ................... ریال بابت تنظیم سند توسط اقرار کنندگان و بموجب فیش شماره............. به بانک ملی ایران شعبه ............. واریز و قبض رسید ............. صادر و تسلیم گردید . بتاریخ یکهزار و سیصد و هشتاد و شش شمسی محل امضاء درباره مساله حقوقی خود بیشتر بدانید مطالب آموزشی حقوقی در مورد ازدواج پرسش و پاسخ حقوقی (مشاوره) در مورد ازدواج