در تاریخ زیر حاضر دفتر گردیدند: ------------ دانشجوی دانشگاه -------- دوره ----------- که از محل تسهیلات قرض الحسنه بانکها که در اختیار صندوق رفاه دانشجویان قرار داده شده استفاده نموده و یا در مقاطع تحصیلی بعدی خواهد نمود و از مفاد دستورالعمل نحوه پرداخت و باز پرداخت تسهیلات مذکور و نیز نحوه پرداخت کارمزد مورد مطالبه بانک کاملا مطلع می باشد ضمن عقد خارج لازم متعهد می شود پس از اتمام تحصیل و قبل از دریافت هر نوع گواهی تحصیلی اوراق اقساط بازپرداخت تسهیلات وام شهریه را دریافت نموده ومطابق تاریخ سررسید هر قسط و مقررات صندوق رفاه دانشجویان نسبت به بازپرداخت آن اقدام و کارمزد مورد مطالبه بانک را نیز بلافاصله پس از اتمام تحصیل پرداخت نماید.همچنین متعهد می شود در صورت عدم فراغت ( انصراف ترک تحصیل یا اخراج ) از تحصیل تسهیلات دریافتی را به صورت اقساط با سررسید تعیین شده از سوی صندوق رفاه دانشجویان که طبق دستورالعمل نحوه پرداخت و بازپرداخت وام شهریه دانشجویان نوبت دوم مصوب هیئت امنای صندوق مزبور می باشد بازپرداخت نماید . صندوق مزبور می تواند از طریق دفترخانه اسناد رسمی تنظیم کننده سند نسبت به صدور اجرائیه علیه اینجانب وصول وهزینه های ناشی از اقدام قانونی را به هر میزانی که راسا تشخیص و به دفترخانه اعلام نماید اقدام کند.

وهمچنین -------------- به عنوان ضامن شاغل در ----------- به شماره حکم کارگزینی / پروانه کسب -------- دارنده شماره حساب بانکی ---------- در بانک -------- شعبه ----------محل کار وتلفن ضامن --------- ومحل اقامت دائم و تلفن ضامن --------- بااطلاع کامل از تعهداتی که متعهد فوق الذکر این سند بابت دریافت تسهیلات وام شهریه ثبت نام در قبال صندوق رفاه دانشجویان وزارت علوم تحقیقات و فناوری دارد و در این تعهد نامه ملزم به پرداخت آن گردیده ضمن عقد خارج لازم متعهد و ملتزم می شود که چنانچه نامبرده خلاف مقررات مذکور عمل کند به محض اعلام و تشخیص صندوق رفاه دانشجویان کلیه بدهی متعهد فوق و مطالبات صندوق را بدون اعتراض تادیه نماید . مسوولیت ضامن و متعهد در برابر صندوق رفاه دانشجویان تضامنی است و صندوق مزبور می تواند برای هر یک از نامبردگان و یا در آن واحد برای هر دوی آنها تقاضای صدور اجرائیه نماید .وبه هر حال تشخیص و اعلام صندوق رفاه دانشجویان به دفترخانه نسبت به میزان بدهی جهت صدور اجرائیه برای متعهد و ضامن قاطع و لازم الاجرا بوده و غیرقابل اعتراض است.