مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت خواهان مشخصات زوج خوانده مشخصات زوجه وکیل یا نماینده قانونی مشخصات وکیل دادگستری تعیین خواسته و بهای آن بدوا" صدور دستور موقت و در ماهیت دعوی، صدور حکم مبنی بر اجازه ملاقات موکل با فرزند مشترک دلائل و منضمات دادخواست 1ـ تصویر مصدق عقدنامه رسمی به شماره ... دفتر اسناد رسمی ثبت ازدواج شماره ... تهران 2ـ تصویر مصدق شناسنامه زوج 3ـ شهادت شهود 4 ـ تحقیق و معاینه محل 5 ـ اظهارنامه 6 ـ وکالتنامه ریاست محترم مجتمع قضایی خانواده سلامّ‌علیکم؛ احتراما" اینجانب وکیل خواهان، نکات ذیل را به استحضار میرساند: اولا"؛ با عنایت به اینکه مستند به تصویر مصدق عقدنامه رسمی پیوستی رابطه زوجیت دائم فیمابین موکل و خوانده محترم محرز و مسلم است. ثانیا"؛ با توجه به اینکه مستند به تصویر مصدق شناسنامه موکل، ثمره این ازدواج، وجود فرزندی به نام ... متولد ... می‌باشد. ثالثا"؛ با نظر به اینکه مدتی است موکل و خوانده محترم از یکدیگر مفارقت فیزیکی دارند و این امر، از طریق شهادت شهود قابل احراز است و شهود مذکور عبارتند از:

الف) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... ب) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... ج) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... د) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... علاوه بر اینکه موکل، طی اظهارنامه پیوستی به شماره ... مورخ ... ارسالی از طریق مجتمع قضایی ... موضوع مفارقت فیزیکی خویش و خوانده محترم و همچنین موکل، ملاقات فرزند مشترک را از خوانده محترم تقاضا نموده لیکن خوانده محترم از اجرای این تقاضای قانونی استنکاف نموده است. مضافا" بر اینکه قرار تحقیقات و معاینه محل نیز می‌تواند مثبت مفارقت فیزیکی موکل و خوانده محترم باشد. رابعا"؛ با نظر به اینکه وفق ماده1174 قانون مدنی در صورتیکه به علت طلاق یا به هر جهت دیگر، ابوین طفل، در یک منزل سکونت نداشته باشند، هریک از ابوین که طفل تحت حضانت او نمی‌باشد، حق ملاقات طفل خود را دارد. تعیین زمان و مکان ملاقات و سایر جزئیات مربوطه به آن، در صورت اختلاف بین ابوین، با محکمه است.