مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت خواهان مشخصات زوجه خوانده مشخصات زوج وکیل یا نماینده قانونی تعیین خواسته و بهای آن صدور حکم مبنی بر اعسار از پرداخت هزینه دادرسی و بدوا" صدور قرار تأمین خواسته به مبلغ ... ریال از اموال بلامعارض خوانده و الزام خوانده به پرداخت مهرالمسمی به تعداد ... عدد سکه کامل بهار آزادی مقوم به ... ریال و پرداخت هزینه دادرسی دلائل و منضمات دادخواست 1ـ تصویر مصدق عقدنامه رسمی به شماره ... دفتر اسناد رسمی ثبت ازدواج شماره ... تهران 2ـ تصویر مصدق شناسنامه زوجه 3ـ شهادت شهود ریاست محترم مجتمع قضایی خانواده سلامّ‌علیکم؛ احتراما" اینجانبه خواهان، نکات ذیل را به استحضار میرساند: اولا"؛ با عنایت به اینکه مستند به تصویر مصدق عقدنامه رسمی پیوستی رابطه زوجیت فیمابین اینجانبه خواهان و خوانده محترم محرز و مسلم است. ثانیا"؛ با توجه به اینکه مستند به همان سند، خوانده، متعهد به پرداخت .... عدد سکه کامل بهار آزادی به اینجانبه خواهان می‌باشد. ثالثا"؛ با توجه به اینکه اینجانبه خواهان از پرداخت هزینه دادرسی معسر می‌باشم و اعسار ، از دعاوی غیرمالی است و مستند به بند الف ماده230 قانون آئین‌دادرسی دادگاههای عمومی و انقلاب در امور مدنی ناظر به مفاد ذیل بند6 ماده51 همان قانون، اعسار اینجانبه، با شهادت شهود ذیل، قابل احراز نزد آن مقام محترم قضایی است:

الف) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... ب) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... ج) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... د) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... رابعا"؛ با لحاظ اینکه مستند دعوی موکله، سند رسمی است و وفق بند «الف» ماده108 قانون فوق‌الذکر، صدور تأمین خواسته، منوط و موکول به تودیع خسارت احتمالی نمی‌باشد. خامسا"؛ با ملاحظه اینکه موکله، خوف از نقل و انتقال اموال توسط خوانده محترم را دارد. لذا موارد ذیل مورد استدعاست: 1ـ بدوا" صدور قرار تأمین خواسته به مبلغ ... ریال از اموال بلامعارض خوانده، وفق بند «الف» ماده108 قانون اخیرالذکر و ایضا" بدلیل خوف از نقل و انتقال اموال، توسط خوانده، وفق ماده117 قانون فوق‌الذکر، اجرای قرار صادره، قبل از ابلاغ به خوانده محترم. 2ـ صدور حکم مبنی بر اعسار از پرداخت هزینه دادرسی وفق مواد504 و به بعد ق.آ.د.م