مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت خواهان مشخصات زوجه خوانده مشخصات زوج وکیل یا نماینده قانونی مشخصات وکیل دادگستری تعیین خواسته و بهای آن الزام خوانده به پرداخت مهرالمسمی به نرخ روز به مبلغ ... ریال و بدوا" صدور قرار تأمین خواسته به مبلغ ... ریال از اموال بلامعارض خوانده و پرداخت هزینه دادرسی و حق‌الوکاله دلائل و منضمات دادخواست 1ـ تصویر مصدق عقدنامه رسمی به شماره ... دفتر اسناد رسمی ثبت ازدواج شماره ... تهران 2ـ تصویر مصدق شناسنامه زوجه 3ـ وکالتنامه ریاست محترم مجتمع قضایی خانواده سلامّ‌علیکم؛ احتراما" اینجانب وکیل خواهان، نکات ذیل را به استحضار میرساند: اولا"؛ با عنایت به اینکه مستند به تصویر مصدق عقدنامه رسمی پیوستی رابطه زوجیت فیمابین موکله و خوانده محترم محرز و مسلم است. ثانیا"؛ با توجه به اینکه مستند به همان سند، مهرالمسمی مندرج در قباله نکاحیه، مبلغ ... ریال در تاریخ ... تصریح گردیده است و مستند به ماده2 آئین‌نامه اجرایی قانون الحاق یک تبصره به ماده1082 قانون مدنی مصوب13/2/1377 هیئت وزیران، خوانده محترم مکلف است مهریه موکله را به نرخ روز، براساس شاخص بهای اعلامی از سوی بانک مرکزی، به مبلغ ... ریال به موکله بپردازد.

ثالثا"؛ با توجه به اینکه موکله کل مهریه مافی‌القباله خویش، را مطالبه نموده است. رابعا"؛ با لحاظ اینکه مستند دعوی موکله، سند رسمی است و وفق بند «الف» ماده108 قانون آئین‌دادرسی دادگاههای عمومی و انقلاب در امور مدنی، صدور تأمین خواسته، منوط و موکول به تودیع خسارت احتمالی نمی‌باشد. خامسا"؛ با ملاحظه اینکه موکله، خوف از نقل و انتقال اموال توسط خوانده محترم را دارد. لذا موارد ذیل مورد استدعاست: 1ـ بدوا" صدور قرار تأمین خواسته به مبلغ ... ریال از اموال بلامعارض خوانده، وفق بند «الف» ماده108 قانون اخیرالذکر و ایضا" بدلیل خوف از نقل و انتقال اموال، توسط خوانده، وفق ماده117 قانون فوق‌الذکر، اجرای قرار صادره، قبل از ابلاغ به خوانده محترم. 2ـ در ماهیت دعوی، صدور حکم محکومیت خوانده به پرداخت ...عدد سکه کامل بهار آزادی در حق موکله، وفق مادتین30 و1082 قانون مدنی. 3ـ همچنین الزام خوانده به پرداخت هزینه دادرسی و حق‌الوکاله وکیل دادگستری، وفق مادتین515 و519 قانون آئین دادرسی دادگاههای عمومی و انقلاب در امور مدنی و قاعده تسبیب.