مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت خواهان مشخصات زوجه خوانده مشخصات ورثه زوج وکیل یا نماینده قانونی تعیین خواسته و بهای آن بدوا" صدور قرار تأمین خواسته به مبلغ ... ریال از اموال بلامعارض زوج متوفی و سپس صدور حکم مبنی بر اعسار از پرداخت هزینه دادرسی و نهایتا" الزام خواندگان به پرداخت مهرالمسمی به تعداد ... عدد سکه کامل بهار آزادی مقوم به ... ریال از ماترک زوج متوفی و پرداخت هزینه دادرسی دلائل و منضمات دادخواست 1ـ تصویر مصدق عقدنامه رسمی به شماره ... دفتر اسناد رسمی ثبت ازدواج شماره ... تهران 2ـ تصویر مصدق شناسنامه زوجه 4ـ تصویر مصدق دادنامه انحصار وراثت 3ـ شهادت شهود ریاست محترم مجتمع قضایی خانواده سلامّ‌علیکم؛ احتراما" اینجانبه خواهان، نکات ذیل را به استحضار میرساند: اولا"؛ با عنایت به اینکه مستند به تصویر مصدق عقدنامه رسمی پیوستی، رابطه زوجیت فیمابین اینجانبه خواهان و زوج متوفی محرز و مسلم است. ثانیا"؛ با توجه به اینکه مستند به همان سند، زوج متوفی متعهد به پرداخت ... عدد سکه کامل بهار آزادی به اینجانبه بوده است.

ثالثا"؛ با نظر به اینکه مستند به تصویر مصدق دادنامه انحصار وراثت به شماره ... مورخ ... مندرج در پرونده به شماره کلاسه ... صادره از شعبه ... دادگاه عمومی ... زوج دار فانی را وداع گقته و وراث حین‌الفوت وی به شرح مندرج در دادنامه مذکور است. رابعا"؛ عنایتا" به اینکه وراث زوج، با اخذ دادنامه انحصار وراثت، قبول ماترک نموده‌اند. خامسا"؛ عنایتا" به اینکه مهریه اینجانبه، از دیون مسلم زوج مرحوم است و پرداخت دیون متوفی، مقدم بر تقسیم ترکه میان ورثه متوفی می‌باشد. سادسا"؛ با نظر به اینکه اینجانبه، کل مهریه مافی‌القباله خویش را از ماترک زوج متوفی مطالبه نموده است. سابعا"؛ با توجه به اینکه اینجانبه خواهان از پرداخت هزینه دادرسی معسر می‌باشم و اعسار ، از دعاوی غیرمالی است و مستند به بند الف ماده230 قانون آئین‌دادرسی دادگاههای عمومی و انقلاب در امور مدنی ناظر به مفاد ذیل بند6 ماده51 همان قانون، اعسار اینجانبه، با شهادت شهود ذیل، قابل احراز نزد آن مقام محترم قضایی است: الف) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ...

ب) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... ج) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... د) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... ثامنا"؛ با لحاظ اینکه مستند دعوی اینجانبه، سند رسمی است و وفق بند «الف» ماده108 قانون آئین‌دادرسی دادگاههای عمومی و انقلاب در امور مدنی، صدور تأمین خواسته، منوط و موکول به تودیع خسارت احتمالی نمی‌باشد. تاسعا"؛ با ملاحظه اینکه اینجانبه، خوف از نقل و انتقال اموال زوج متوفی توسط خواندگان محترم را دارد. لذا موارد ذیل مورد استدعاست: 1ـ بدوا" صدور قرار تأمین خواسته به مبلغ ... ریال از اموال بلامعارض زوج متوفی، وفق بند «الف» ماده108 قانون اخیرالذکر و ایضا" بدلیل خوف از نقل و انتقال اموال زوج متوفی، توسط خواندگان، وفق ماده117 قانون فوق‌الذکر، اجرای قرار صادره، قبل از ابلاغ به خواندگان محترم. 2ـ صدور حکم مبنی بر اعسار از پرداخت هزینه دادرسی وفق مواد504 و به بعد ق.آ.د.م