مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت خواهان مشخصات زوج خوانده مشخصات زوجه وکیل یا نماینده قانونی مشخصات وکیل دادگستری تعیین خواسته و بهای آن تقاضای صدور حکم مبنی بر اختیار همسر دوم به لحاظ ابتلاء خوانده به جنون، وفق بند4 ماده16 قانون حمایت خانواده مصوب1353 دلائل و منضمات دادخواست 1ـ تصویر مصدق عقدنامه رسمی به شماره ... دفتر اسناد رسمی ثبت ازدواج شماره ... تهران 2ـ تصویر مصدق شناسنامه زوج 3ـ تصویر مصدق اسناد مالکیت 4ـ تصویر مصدق سپرده‌های بانکی بلند مدت 5 ـ شهادت شهود 6 ـ کارشناسی (ارجاع امر به پزشکی قانونی) 7ـ وکالتنامه ریاست محترم مجتمع قضایی خانواده سلامّ‌علیکم؛ احتراما" اینجانب وکیل خواهان، نکات ذیل را به استحضار میرساند: اولا"؛ با عنایت به اینکه مستند به تصویر مصدق عقدنامه رسمی پیوستی رابطه زوجیت دائم فیمابین موکل و خوانده محترم محرز و مسلم است. ثانیا"؛ با نظر به اینکه خوانده، مبتلاء به جنون گردیده و این امر، از طریق ارجاع موضوع به پزشکی قانونی قابل احراز است. ثالثا"؛ با لحاظ اینکه مستند به تصویر مصدق اسناد مالکیت و سپرده‌های بانکی بلند مدت، موکل، توانایی مالی جهت اختیار همسر دوم را دارد.

رابعا"؛ با توجه به اینکه موکل، در اجرای عدالت، بدلیل فرهنگ بومی و سلوک معاشرت، استیلاء کامل دارد و این امر، از طریق شهادت شهود قابل احراز است و شهود مذکور عبارتند از: الف) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... ب) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... ج) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... د) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... لذا موارد ذیل مورد استدعاست: 1ـ صدور دستور مقتضی مبنی بر استعلام از اداره ثبت اسناد و املاک مربوطه، بمنظور احراز مالکیت موکل نسبت به املاک مذکور در اسناد مالکیت و همچنین استعلام از بانک مربوطه، به منظور احراز میزان سپرده‌های بانکی بلند مدت موکل، وفق ماده212 ق.آ.د.م 2ـ صدور قرار استماع شهادت شهود، بمنظور احراز استیلاء موکل بر اجرای عدالت در صورت تعدد زوجات، وفق مواد229 لغایت247 ق.آ.د.م 3ـ صدور قرار ارجاع امر به کارشناس (پزشکی قانونی) جهت احراز جنون خوانده