مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت خواهان مشخصات زوج خوانده مشخصات زوجه وکیل یا نماینده قانونی مشخصات وکیل دادگستری تعیین خواسته و بهای آن تقاضای صدور حکم مبنی بر اختیار همسر دوم به لحاظ محکومیت خوانده به حکم قطعی دایر بر حبس و پرداخت جزای نقدی که بر اثر عجز وی از پرداخت جزای نقدی، مجموعا" منجر به پنج سال بازداشت شده و حکم مجازات مذکور، در حال اجراء است، وفق بند5 ماده16 قانون حمایت خانواده مصوب1353 دلائل و منضمات دادخواست 1ـ تصویر مصدق عقدنامه رسمی به شماره ... دفتر اسناد رسمی ثبت ازدواج شماره ... تهران 2ـ تصویر مصدق شناسنامه زوج 3ـ تصویر مصدق اسناد مالکیت 4ـ تصویر مصدق سپرده‌های بانکی بلند مدت 5 ـ شهادت شهود 6 ـ تصویر مصدق دادنامه قطعیت یافته به شماره ... مورخ ... 7ـ وکالتنامه ریاست محترم مجتمع قضایی خانواده سلامّ‌علیکم؛ احتراما" اینجانب وکیل خواهان، نکات ذیل را به استحضار میرساند: اولا"؛ با عنایت به اینکه مستند به تصویر مصدق عقدنامه رسمی پیوستی رابطه زوجیت دائم فیمابین موکل و خوانده محترم محرز و مسلم است.

ثانیا"؛ با نظر به اینکه خوانده، به موجب دادنامه قطعیت یافته به شماره ... مورخ ... به حبس و جزای نقدی مجموعا" به مدت پنج سال یا بیشتر حبس و بازداشت محکوم گردیده و حکم مورد نظر در حال اجراء می‌باشد. ثالثا"؛ با لحاظ اینکه مستند به تصویر مصدق اسناد مالکیت و سپرده‌های بانکی بلند مدت، موکل، توانایی مالی جهت اختیار همسر دوم را دارد. رابعا"؛ با توجه به اینکه موکل، در اجرای عدالت، بدلیل فرهنگ بومی و سلوک معاشرت، استیلاء کامل دارد و این امر، از طریق شهادت شهود قابل احراز است و شهود مذکور عبارتند از: الف) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... ب) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... ج) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... د) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... لذا موارد ذیل مورد استدعاست: 1ـ صدور دستور مقتضی مبنی بر استعلام از اداره ثبت اسناد و املاک مربوطه، بمنظور احراز مالکیت موکل نسبت به املاک مذکور در اسناد مالکیت و همچنین استعلام از بانک مربوطه، به منظور احراز میزان سپرده‌های بانکی بلند مدت موکل، وفق ماده212 ق.آ.د.م