مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت خواهان مشخصات زوجه خوانده مشخصات زوج وکیل یا نماینده قانونی مشخصات وکیل دادگستری تعیین خواسته و بهای آن تقاضای صدور حکم طلاق به استناد بند سه قسمت «ب» شروط ضمن عقد و بند5 تبصره ذیل ماده1130 قانون مدنی (ابتلاء خوانده به مرض صعب‌العلاجی که دوام زناشویی را برای موکله مخاطره آمیز نموده است) دلائل و منضمات دادخواست 1ـ تصویر مصدق عقدنامه رسمی به شماره ... دفتر اسناد رسمی ثبت ازدواج شماره ... تهران 2ـ تصویر مصدق شناسنامه زوجه 3ـ کارشناسی (ارجاع امر به پزشکی قانونی) 4ـ وکالتنامه ریاست محترم مجتمع قضایی خانواده سلامّ‌علیکم؛ احتراما" اینجانب وکیل خواهان، نکات ذیل را به استحضار میرساند: اولا"؛ با عنایت به اینکه مستند به تصویر مصدق عقدنامه رسمی پیوستی رابطه زوجیت دائم فیمابین موکله و خوانده محترم محرز و مسلم است. ثانیا"؛ با نظر به اینکه خوانده، به مرض صعب‌العلاجی مبتلاء گردیده که دوام زناشویی را برای مشارالیها مخاطره آمیز نموده است (تحقق بند سه شروط ضمن عقد مندرج در قباله نکاحیه و بند5 تبصره ذیل ماده1130 قانون مدنی) و این امر، از طریق ارجاع امر به پزشکی قانونی، قابل احراز است.

ثالثا"؛ با ملاحظه اینکه خوانده به موکله وکالت بلاعزل با حق توکیل به غیر داده که در صورت تحقق هریک از بندهای دوازده‌گانه شروط ضمن عقد مندرج در قباله نکاحیه، موکله خود را به یکی از انواع طلاق ـ اعم از رجعی و بائن ـ به انتخاب خود، مطلقه نماید. رابعا"؛ با ملاحظه اینکه مستند به بند یک قسمت «ب» شروط ضمن عقد مندرج در قباله نکاحیه، خوانده به موکله، وکالت بلاعزل با حق توکیل به غیر داده که در صورت تحقق هریک از بندهای دوازده‌گانه شروط ضمن عقد مندرج در قباله نکاحیه، موکله خود را به یکی از انواع طلاق ـ اعم از رجعی و بائن ـ به انتخاب خود، مطلقه نماید. خامسا"؛ با لحاظ اینکه وفق ماده1146 قانون مدنی، موکله یک سکه از سکه‌های بهار آزادی مهریه خویش/ هزار ریال از مهریه ما فی‌القباله خویش را به خوانده، در قبال صدور حکم طلاق خلع نوبت اول، بذل نموده است. لذا موارد ذیل مورد استدعاست: 1ـ صدور دستور مقتضی مبنی بر ارجاع امر به کارشناسی (پزشکی قانونی) به منظور احراز تخلف خوانده از بند سه قسمت «ب» شروط ضمن عقد مندرج در قباله نکاحیه و بند5 تبصره ذیل ماده1130 قانون مدنی، وفق مواد257 لغایت269 ق.آ.د.م