مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت خواهان مشخصات زوجه خوانده مشخصات زوج وکیل یا نماینده قانونی مشخصات وکیل دادگستری تعیین خواسته و بهای آن تقاضای صدور حکم طلاق به استناد بند شش قسمت «ب» شروط ضمن عقد (محکومیت خوانده به حکم قطعی دایر بر پرداخت جزای نقدی که بر اثر عجز وی از پرداخت، منجر به پنج سال بازداشت می‌شود و حکم مجازات مذکور، در حال اجراء است) دلائل و منضمات دادخواست 1ـ تصویر مصدق عقدنامه رسمی به شماره ... دفتر اسناد رسمی ثبت ازدواج شماره ... تهران 2ـ تصویر مصدق شناسنامه زوجه 3ـ تصویر مصدق دادنامه قطعیت یافته به شماره ... مورخ... مندرج در پرونده به شماره کلاسه ... 4ـ وکالتنامه ریاست محترم مجتمع قضایی خانواده سلامّ‌علیکم؛ احتراما" اینجانب وکیل خواهان، نکات ذیل را به استحضار میرساند: اولا"؛ با عنایت به اینکه مستند به تصویر مصدق عقدنامه رسمی پیوستی رابطه زوجیت دائم فیمابین موکله و خوانده محترم محرز و مسلم است. ثانیا"؛ با نظر به اینکه مستند به تصویر مصدق دادنامه قطعیت یافته به شماره ... مورخ... مندرج در پرونده به شماره کلاسه ... خوانده، به حکم قطعی دایر بر پرداخت جزای نقدی، محکوم و بر اثر عجز وی از پرداخت، منجر به پنج سال بازداشت می‌شود و حکم مجازات وی، درحال اجراء است. (تحقق بند شش شروط ضمن عقد مندرج در قباله نکاحیه).

ثالثا"؛ با ملاحظه اینکه خوانده به موکله وکالت بلاعزل با حق توکیل به غیر داده که در صورت تحقق هریک از بندهای دوازده‌گانه شروط ضمن عقد مندرج در قباله نکاحیه، موکله خود را به یکی از انواع طلاق ـ اعم از رجعی و بائن ـ به انتخاب خود، مطلقه نماید. رابعا"؛ با ملاحظه اینکه مستند به بند یک قسمت «ب» شروط ضمن عقد مندرج در قباله نکاحیه، خوانده به موکله، وکالت بلاعزل با حق توکیل به غیر داده که در صورت تحقق هریک از بندهای دوازده‌گانه شروط ضمن عقد مندرج در قباله نکاحیه، موکله خود را به یکی از انواع طلاق ـ اعم از رجعی و بائن ـ به انتخاب خود، مطلقه نماید. خامسا"؛ با لحاظ اینکه وفق ماده1146 قانون مدنی، موکله یک سکه از سکه‌های بهار آزادی مهریه خویش/ هزار ریال از مهریه ما فی‌القباله خویش را به خوانده، در قبال صدور حکم طلاق خلع نوبت اول، بذل نموده است. لذا موارد ذیل مورد استدعاست: 1ـ صدور دستور مقتضی مبنی بر اخذ پرونده به شماره کلاسه ... به منظور احراز تخلف خوانده از بند شش قسمت «ب» شروط ضمن عقد، وفق ماده215 ق.آ.د.م