مشخصات‌طرفین نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت خواهان مشخصات زوجه خوانده مشخصات زوج وکیل یا نماینده قانونی مشخصات وکیل دادگستری تعیین خواسته و بهای آن صدور حکم مبنی بر سلب حضانت فرزند مشترک از خوانده به سبب ابتلاء نامبرده به بیماری روانی، وفق ماده1175 ناظر به بند3 ماده1173 قانون مدنی دلائل و منضمات دادخواست 1ـ تصویر مصدق عقدنامه رسمی به شماره ... دفتر اسناد رسمی ثبت ازدواج شماره ... تهران 2ـ تصویر مصدق طلاق‌نامه رسمی به شماره ... دفتر اسناد رسمی ثبت ازدواج شماره ... تهران/ تصویر مصدق دادنامه حضانت به شماره ... مورخ ... مندرج در پرونده به شماره کلاسه ... 3ـ تصویر مصدق شناسنامه فرزند 4ـ کارشناسی 5 ـ وکالتنامه ریاست محترم مجتمع قضایی خانواده سلامّ‌علیکم؛ احتراما" اینجانب وکیل خواهان، نکات ذیل را به استحضار میرساند: اولا"؛ با عنایت به اینکه موکله، مستند به تصویر مصدق عقدنامه پیوست، در تاریخ ... به عقد نکاح دائم خوانده در آمده است. ثانیا"؛ با نظر به اینکه حاصل این ازدواج، فرزند مشترکی بنام ... (متولد / / ) می‌باشد.

ثالثا"؛ با توجه به اینکه موکله، مستند به تصویر مصدق طلاق‌نامه رسمی به شماره ... دفتر اسناد رسمی ثبت ازدواج شماره ... تهران، از خوانده، جدا شده و در دادنامه مذکور، حضانت طفل آنان، به خوانده داده شده بود. ثالثا" مکرر: با توجه به اینکه مستند به تصویر مصدق دادنامه حضانت به شماره ... مورخ ... مندرج در پرونده به شماره کلاسه ... ، حضانت طفل آنان، به خوانده داده شده بود. رابعا"؛ عنایتا" به اینکه خوانده، به دلیل ابتلاء به بیماری روانی، صلاحیت حضانت فرزند مشترک را ندارد و حیات معنوی و اخلاقی آن طفل، در معرض خطر است و بیماری روانی نامبرده، از طریق ارجاع امر به پزشکی قانونی قابل احراز است. لذا موارد ذیل مورد استدعاست: 1ـ در صورت عدم اقرار خوانده محترم در اولین جلسه دادرسی مبنی بر ابتلاء نامبرده به بیماری روانی، صدور قرار ارجاع امر به کارشناسی (پزشکی قانونی) به منظور احراز این امر، وفق مواد257 لغایت269 ق.آ.د.م 2ـ در ماهیت دعوی، صدور حکم مبنی بر سلب حضانت فرزند مشترک از خوانده به سبب ابتلاء نامبرده به بیماری روانی، وفق ماده1175 ناظر به بند3 ماده1173 قانون مدنی

با تقدیم شایسته‌ترین احترامات وکیل خواهان