مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت خواهان مشخصات زوج خوانده مشخصات زوجه وکیل یا نماینده قانونی تعیین خواسته و بهای آن صدور حکم مبنی بر اعسار و تقسیط محکوم‌به (مهریه) موضوع دادنامه به شماره ... مورخ ... مندرج در پرونده به شماره کلاسه ... صادره از شعبه ... دادگاه خانواده دلائل و منضمات دادخواست 1ـ پرونده به شماره کلاسه ... 2ـ شهادت شهود ریاست محترم مجتمع قضایی خانواده سلامّ‌علیکم؛ احتراما" اینجانب خواهان، نکات ذیل را به استحضار میرساند: اولا"؛ با عنایت به اینکه مستند به تصویر مصدق دادنامه بدوی به شماره ... مورخ ... مندرج در پرونده به شماره کلاسه ... صادره از شعبه ... دادگاه خانواده و دادنامه قطعیت یافته به شماره ... مورخ ... مندرج در پرونده به شماره کلاسه ... صادره از شعبه ... دادگاه تجدیدنظر استان تهران، اینجانب، محکوم به پرداخت ... بعنوان مهرالمسمی در حق خوانده محترم و نیز ... ریال بعنوان هزینه دادرسی و همچنین ... ریال بعنوان حق‌الوکاله وکیل مشارالیها و ایضا"... ریال بعنوان هزینه اجرایی شده‌ام.

ثانیا"؛ با لحاظ اینکه اینجانب به شغل ... اشتغال دارم و شغل مزبور، از مصادیق مشاغلی نیست که مشمول عنوان تاجر مندرج در ماده33 قانون اعسار مصوب1313 گردد و این امر، مورد تأیید خوانده محترم می‌باشد. ثالثا"؛ با نظر به اینکه آن مقام محترم قضایی مبادرت به صدور اجرائیه و ابلاغ آن به اینجانب نموده است و وفق ذیل ماده2 قانون نحوه اجرای محکومیتهای مالی مصوب1377 و ماده19 آئین‌نامه اجرایی قانون مذکور و تبصره ذیل آن و مستند به رأی وحدت رویه به شماره663 مورخ2/10/1382 هیئت عمومی دیوان‌عالی کشور، رسیدگی به درخواست اعسار، قبل از زندانی شدن محکوم‌علیه و خارج از نوبت، تجویز گردیده است. رابعا"؛ با توجه به اینکه اینجانب از پرداخت محکوم‌به بصورت یکجا معسر هستم ولی به دلیل اشتغال به کار، در صورت صدور حکم مبنی بر تقسیط محکوم‌به ـ با در نظر گرفتن مبلغ محکوم‌به و درآمد اینجانب و هزینه امرار معاش ضروری خویش ـ وفق ماده37 قانون اعسار، آمادگی پرداخت محکوم‌به را بصورت اقساط ماهیانه دارم و اعسار اینجانب، از طریق شهادت شهود قابل احراز است و شهود مذکور عبارتند از:

الف) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... ب) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... ج) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... د) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... لذا موارد ذیل مورد استدعاست: 1ـ در صورت عدم اقرار خوانده محترم در اولین جلسه دادرسی مبنی بر اعسار اینجانب، صدور قرار استماع شهادت شهود به منظور احراز این امر، وفق مواد229 لغایت247 ق.آ.د.م 2ـ در ماهیت دعوی، صدور حکم مبنی بر تقسیط محکوم‌به، وفق ذیل ماده2 قانون نحوه اجرای محکومیتهای مالی مصوب1377 و ماده19 آئین‌نامه اجرایی قانون مذکور و تبصره ذیل آن و مستند به رأی وحدت رویه به شماره663 مورخ2/10/1382 هیئت عمومی دیوان‌عالی کشور با تقدیم شایسته‌ترین احترامات وکیل خواهان در صورتیکه اطمینان پیدا کردید که نمونه سند مورد نیاز شما در سایت قرار ندارد لطفا به صفحه درخواست نمونه اسناد حقوقی رفته و فرم مربوطه را تکمیل کنید.