مشخصات‌طرفین نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت خواهان مشخصات مستأجر خوانده مشخصات موجر وکیل یا نماینده قانونی مشخصات وکیل دادگستری تعیین خواسته و بهای آن بدوا" صدور دستور موقت و سپس صدور حکم مبنی بر استمهال از تخلیه و تحویل عین مستأجره به لحاظ عسر و حرج دلائل و منضمات دادخواست 1ـ تصویر مصدق اجاره‌نامه 2ـ استعلام ثبتی 3ـ شهادت شهود 4ـ تصویر مصدق برگ اجرائیه تخلیه و تحویل 5 ـ تصویر مصدق گواهی دبیرستان ... 6 ـ وکالتنامه ریاست محترم مجتمع قضایی ... سلامّ‌علیکم؛ احتراما" اینجانب وکیل خواهان، نکات ذیل را باستحضار میرساند: اولا"؛ با عنایت به اینکه خوانده، مالک رسمی ششدانگ عین مستأجره، با پلاک ثبتی ... ، واقع در ... است. ثانیا"؛ با توجه به اینکه خوانده، مستند به تصویر مصدق اجاره‌نامه، عین مستأجره را به موکل اجاره داده است. ثالثا"؛ با ملاحظه اینکه مستند به تصویر مصدق اجرائیه به شماره ... مورخ ... صادره از شعبه ... دادگاه عمومی تهران، موکل، مکلف به تخلیه و تحویل عین مستأجره تا تاریخ ... است. رابعا"؛ عنایتا" به اینکه مستند به تصویر مصدق گواهی دبیرستان ... فرزند موکل در حال تحصیل در آن دبیرستان می‌باشد و انتقال وی از محل تحصیل فعلی، موجبات ورود ضرر علمی و روحی فراوانی به نامبرده است.

خامسا"؛ با توجه به اینکه تخلیه و تحویل عین مستأجره، بدلیل کمبود مسکن، موجب عسر و حرج برای موکل است و این امر از طریق شهادت شهود، قابل احراز است و شهود مذکور عبارتند از: الف) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... ب) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... ج) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... د) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... سادسا"؛ با نظر به اینکه موارد مذکور در دو بند فوق‌الذکر، از مصادیق بارز فوریت امر در صدور دستور موقت است. لذا موارد ذیل مورد استدعاست: 1ـ صدور دستور موقت مبنی بر استمهال از تخلیه و تحویل عین مستأجره به لحاظ عسر و حرج، وفق مواد310 لغایت325 ق.آ.د.م و به دلیل فوریت امر، اجرای دستور موقت قبل از ابلاغ آن به خوانده محترم وفق ماده320 قانون اخیرالذکر 2ـ در صورت عدم اقرار خوانده در اولین جلسه دادرسی مبنی بر عسر و حرج موکل ناشی از کمبود مسکن، صدور قرار استماع شهادت شهود به منظور احراز این امر، وفق مواد229 لغایت247 ق.آ.د.م