مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت خواهان مشخصات زوجه خوانده مشخصات ورثه زوج وکیل یا نماینده قانونی مشخصات وکیل دادگستری تعیین خواسته و بهای آن صدور قرار تأمین عین خواسته (جهیزیه براساس سیاهه ممضی به امضاء شهود) دلائل و منضمات دادخواست 1ـ تصویر مصدق عقدنامه رسمی به شماره ... دفتر اسناد رسمی ثبت ازدواج شماره ... تهران 2ـ تصویر مصدق شناسنامه زوجه 3ـ تصویر مصدق سیاهه جهیزیه ممضی به امضاء شهود 4ـ وکالتنامه ریاست محترم مجتمع قضایی خانواده سلامّ‌علیکم؛ احتراما" اینجانب وکیل خواهان، نکات ذیل را به استحضار میرساند: اولا"؛ با عنایت به اینکه مستند به تصویر مصدق عقدنامه رسمی پیوستی رابطه زوجیت فیمابین موکله و خوانده محترم محرز و مسلم است. ثانیا"؛ با توجه به اینکه مستند به سیاهه جهیزیه ممضی به امضاء شهود، موکله اینجانب، مالک اقلام مندرج در مدرک حاضر می‌باشد و شهود مذکور عبارتند از: الف) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... ب) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ...

ج) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... د) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... ثالثا"؛ با لحاظ اینکه خواسته در منزل خوانده، در معرض تضییع و تفریط است و وفق بند «ب» ماده108 قانون آئین‌دادرسی دادگاههای عمومی و انقلاب در امور مدنی، در مواردی که خواسته در معرض تضییع و تفریط است، صدور تأمین خواسته، منوط و موکول به تودیع خسارت احتمالی نمی‌باشد. رابعا"؛ با ملاحظه اینکه موکله، خوف از نقل و انتقال اقلام مندرج در سیاهه فوق‌الذکر، توسط خوانده محترم را دارد. خامسا"؛ با لحاظ اینکه وفق ماده112 قانون فوق‌الذکر، موکله اینجانب اختیار دارد ظرف مدت ده روز از تاریخ صدور قرار تأمین خواسته، نسبت به تقدیم دادخواست ماهیتی (الزام خوانده به استرداد جهیزیه مندرج در سیاهه تقدیمی) اقدام نماید و موکله اینجانب در نظر دارد از این اختیار قانونی خویش استفاده نماید. لذا صدور قرار تأمین عین خواسته (جهیزیه براساس سیاهه ممضی به امضاء شهود) وفق بند «ب» ماده108 قانون اخیرالذکر و ایضا" بدلیل در معرض تضییع و تفریط بودن عین خواسته خوف از نقل و انتقال اقلام جهیزیه توسط خوانده، وفق ماده117 قانون فوق‌الذکر، اجرای قرار صادره، قبل از ابلاغ به خوانده محترم مورد استدعاست.