مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت خواهان مشخصات زوجه خوانده مشخصات ورثه زوج وکیل یا نماینده قانونی تعیین خواسته و بهای آن بدوا" صدور قرار تأمین خواسته به مبلغ ... ریال از اموال بلامعارض زوج متوفی و سپس صدور حکم مبنی بر اعسار از پرداخت هزینه دادرسی و نهایتا" الزام خواندگان به پرداخت مهرالمسمی به نرخ روز به مبلغ ... ریال از ماترک زوج متوفی و پرداخت هزینه دادرسی دلائل و منضمات دادخواست 1ـ تصویر مصدق عقدنامه رسمی به شماره ... دفتر اسناد رسمی ثبت ازدواج شماره ... تهران 2ـ تصویر مصدق شناسنامه زوجه 4ـ تصویر مصدق دادنامه انحصار وراثت 3ـ شهادت شهود ریاست محترم مجتمع قضایی خانواده سلامّ‌علیکم؛ احتراما" اینجانبه خواهان، نکات ذیل را به استحضار میرساند: اولا"؛ با عنایت به اینکه مستند به تصویر مصدق عقدنامه رسمی پیوستی رابطه زوجیت فیمابین اینجانبه و زوج متوفی محرز و مسلم است. ثانیا"؛ با توجه به اینکه مستند به همان سند، مهرالمسمی مندرج در قباله نکاحیه، مبلغ ... ریال در تاریخ ... تصریح گردیده است و مستند به ماده2 آئین‌نامه اجرایی قانون الحاق یک تبصره به ماده1082 قانون مدنی مصوب13/2/1377 هیئت وزیران، زوج متوفی مکلف بوده است مهریه اینجانبه را به نرخ روز، براساس شاخص بهای اعلامی از سوی بانک مرکزی، به مبلغ ریال به اینجانبه بپردازد.

ثالثا"؛ با نظر به اینکه مستند به تصویر مصدق دادنامه انحصار وراثت به شماره ... مورخ ... مندرج در پرونده به شماره کلاسه ... صادره از شعبه ... دادگاه عمومی ... زوج دار فانی را وداع گفته و وراث حین‌الفوت وی به شرح مندرج در دادنامه مذکور است. رابعا"؛ عنایتا" به اینکه وراث زوج، با اخذ دادنامه انحصار وراثت، قبول ماترک نموده‌اند. خامسا"؛ عنایتا" به اینکه مهریه اینجانبه، از دیون مسلم زوج مرحوم است و پرداخت دیون متوفی، مقدم بر تقسیم ترکه میان ورثه متوفی می‌باشد. سادسا"؛ با نظر به اینکه اینجانبه، کل مهریه مافی‌القباله خویش را از ماترک زوج متوفی مطالبه نموده است. سابعا"؛ با توجه به اینکه اینجانبه خواهان از پرداخت هزینه دادرسی معسر می‌باشم و اعسار ، از دعاوی غیرمالی است و مستند به بند الف ماده230 قانون آئین‌دادرسی دادگاههای عمومی و انقلاب در امور مدنی ناظر به مفاد ذیل بند6 ماده51 همان قانون، اعسار اینجانبه، با شهادت شهود ذیل، قابل احراز نزد آن مقام محترم قضایی است: الف) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ...