مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت خواهان مشخصات زوجه خوانده مشخصات ورثه زوج وکیل یا نماینده قانونی مشخصات وکیل دادگستری تعیین خواسته و بهای آن صدور قرار تأمین خواسته (مهریه به تعداد ... عدد سکه کامل بهار آزادی) به مبلغ ... ریال از اموال بلامعارض زوج متوفی دلائل و منضمات دادخواست 1ـ تصویر مصدق عقدنامه رسمی به شماره ... دفتر اسناد رسمی ثبت ازدواج شماره ... تهران 2ـ تصویر مصدق شناسنامه زوجه 3ـ تصویر مصدق دادنامه انحصار وراثت 4ـ وکالتنامه ریاست محترم مجتمع قضایی خانواده سلامّ‌علیکم؛ احتراما" اینجانب وکیل خواهان، نکات ذیل را به استحضار میرساند: اولا"؛ با عنایت به اینکه مستند به تصویر مصدق عقدنامه رسمی پیوستی رابطه زوجیت فیمابین موکله و زوج متوفی محرز و مسلم است. ثانیا"؛ با توجه به اینکه مستند به همان سند، زوج متوفی متعهد به پرداخت ... عدد سکه کامل بهار آزادی به موکله بوده است. ثالثا"؛ با نظر به اینکه مستند به تصویر مصدق دادنامه انحصار وراثت به شماره ... مورخ ... مندرج در پرونده به شماره کلاسه ... صادره از شعبه ... دادگاه عمومی ... زوج دار فانی را وداع گفته و وراث حین‌الفوت وی به شرح مندرج در دادنامه مذکور است.

رابعا"؛ عنایتا" به اینکه وراث زوج، با اخذ دادنامه انحصار وراثت، قبول ماترک نموده‌اند. خامسا"؛ عنایتا" به اینکه مهریه موکله، از دیون مسلم زوج مرحوم است و پرداخت دیون متوفی، مقدم بر تقسیم ترکه میان ورثه متوفی می‌باشد. سادسا"؛ با لحاظ اینکه مستند دعوی موکله، سند رسمی است و وفق بند «الف» ماده108 قانون آئین‌دادرسی دادگاههای عمومی و انقلاب در امور مدنی، صدور تأمین خواسته، منوط و موکول به تودیع خسارت احتمالی نمی‌باشد. سابعا"؛ با ملاحظه اینکه موکله، خوف از نقل و انتقال اموال زوج متوفی، توسط خواندگان محترم را دارد. ثامنا"؛ با امعان نظر به اینکه وفق ماده112 قانون فوق‌الذکر، موکله اینجانب اختیار دارد ظرف مدت ده روز از تاریخ صدور قرار تأمین خواسته، نسبت به تقدیم دادخواست ماهیتی (الزام خواندگان به پرداخت مهریه به تعداد ... عدد سکه کامل بهار آزادی از ماترک زوج متوفی) اقدام نماید و موکله اینجانب در نظر دارد از این اختیار قانونی خویش استفاده نماید. لذا صدور قرار تأمین خواسته به مبلغ ... ریال از ماترک زوج متوفی، وفق بند «الف» ماده108 قانون اخیرالذکر و ایضا" بدلیل خوف از نقل و انتقال اموال زوج متوفی، توسط خواندگان، وفق ماده117 قانون فوق‌الذکر، اجرای قرار صادره، قبل از ابلاغ به خواندگان محترم مورد استدعاست.