بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب اینجانب در تاریخ ... قصد ازدواج با ... را داشتم و ضمن پیشنهاد ازدواج به ایشان مقرر کرده بودیم که در تاریخ ... با خانواده جهت امر خواستگاری به منزل ایشان برویم اما در تاریخ ... که بنده طبق روال معمول در ... بودم فردی نزد بنده آمده و ادعا داشت که از بستگان خانمی می باشد که بنده با وی قصد ازدواج دارم و اذعان داشت که آن خانم قرار است که همسر بنده شود و شما حق ازدواج با ایشان را نداری و بنده را اینچنین تهدید کردند که اگر جهت خواستگاری به منزل ایشان بروی اقدام به ربودن وی خواهد کرد. بنده این مساله را با آن خانم در میان گذاشتم آن خانم نیز اذعان داشتن که مشتکی عنه را می شناسند اما قصد ازدواج با وی را ندارند. لذا با عنایت به شرح فوق الذکر و ادله ی اینجانب که شامل ... و .... و ... می باشد و نیز نظر به این که فعل ارتکابی متهم واجد وصف مجرمانه ی تهدید به آدم ربایی می باشد بنده با استناد به ماده ی 669 قانون مجازات اسلامی تعزیرات و مجازات های باز دارنده و با وکالت رسمی از طرف خانم.........تقاضای تعقیب و مجازات کیفری مشتکی عنه را دارم.

محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود. توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.