بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب اینجانب مالک قانونی ملک مسکونی به نشانی ... شماره ی ثبتی ... و مساحت ... می باشم اینجانب در تاریخ ... ملک مذکور را طی قرارداد اجاره ای به ... شماره ... به تصرف مشتکی عنه در آوردم متهم تا مدت ... ماه اجاره خود را که مبلغ ... ریال بود را در موعد پرداخت می کردند اما متاسفانه پس از گذشت مدت ... مشتکی عنه از پرداخت اجاره بهای خود سر باز زدند و با نشان دادن سند مالکیت جعلی مدعی شدند که ملک را از اینجانب خریده اند. لذا با عنایت به شرح فوق الذکر و ادله ی اینجانب که شامل ...، ... و ... می باشد و فعل ارتکابی ایشان که دارای وصف مجرمانه ی جعل سند می باشد با استناد به ماده ی 668 قانون مجازات اسلامی تعزیرات و مجازات های باز دارنده تعقیب کیفری و مجازات ایشان مورد استدعا می باشد همچنین نظر به این که خسارت های وارد شده به اینجانب مبلغ ... ریال می باشد بدوا درخواست صدور و اجرای فوری دستور تامین خواسته را دارم. محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند.

نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود. توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.