بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب به عرض می رساند اینجانب در تاریخ ... پس از تنظیم قرارداد کار با ...، جهت حسن انجام کار سفته ای به مبلغ ... ریال به کار فرمای خود به رسم امانت سپردم با گذشت مدت ... که مدت قرارداد کار فی ما بین بنده و ایشان به اتمام رسید اینجانب حاضر به تمدید قراردادم نشدم و سفته ی مذکور را مطالبه کردم لیکن مشتکی عنه از استرداد سفته سر باز زد و اذعان داشت که سفته به دلیل جبران خسارت های وارده نباید مسترد شود در حالی که خسارت های مد نظر ایشان واهی می باشد. اینجانب اظهار نامه ای به شماره ی ... و در تاریخ ... به ایشان ارسال کرده و استرداد سفته را مطالبه کردم اما مشتکی عنه پاسخی نداده و اقدامی جهت همکاری در رابطه با این موضوع با بنده انجام ندادند لذا با توجه ادله ی اینجانب شامل اظهار نامه و قرارداد تنظیم شده و شهادت شهود می باشد و همچنین با نظر به این که فعل ارتکابی مشتکی عنه وجد وصف مجرمانه ی خیانت در امانت می باشد با استناد به ماده ی 673 ی قانون مجازات اسلامی تعزیرات و مجازات های باز دارنده تقاضای تعقیب کیفری و مجازات ایشان مورد استدعا می باشد.

محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود. توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.