بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با سلام و احترام احتراماً به استحضار عالی میرساند : اینجانب به موجب قرارداد اجاره به شماره ثبتی ........ مورخه ...... ملکی واقع در ............................... را به مدت یکسال اجاره نمودم. ذیل اجاره نامه اینجانب چک در وجه مؤجر بدون قید ملک بعنوان تضمین تخلیه ملک صادر نمودم که شماره آن در اجاره نامه نیز قید گردید. سه مانده به پایان قرارداد اجاره، مؤجر با تراشیدن بهانه از اینجانب خواست تا پیش از موعد عین مستأجره را تخلیه نماییم و پس از ممانعت از جانب بنده، اقدام به درج مبلغ در متن چک و آن را به اجرا گذاشت. حال با عنایت به نیت و فعل ارتکابی از جانب مؤجر و نیز وجود اجاره نامه و قید شماره چک در آن بعنوان امانت و همچنین به استناد مواد 673 و 674 قانون مجازات اسلامی، از مقام محترم قضایی تعقیب و مجازات مشتکی عنه به اتهام خیانت در امانت و همچنین جبران ضرر و زیان از بابت این مدت به اینجانب را استدعا دارم. با تشکر از حسن نظر حضرتعالی محل امضاء – اثر انگشت

ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود. توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.