بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب احتراماً به استحضار میرساند: اینجانب .... با تقدیم تصویر مصدق از چک به شماره ..... در شعبه ..... که بوسیله آقا/خانم .... در تاریخ .... اقدام به وصول آن نموده است، ولیکن چک مذکور به هیچ وجه در وجه ایشان صادر نگردیده و ایشان با اختیار گرفتن دسته چک اینجانب در فرصتی مناسب و جدا نمودن یک برگ از آن و متعاقباً اقدام به جعل امضای اینجانب نموده که پس از اعلام از سوی بانک بنده متوجه این امر گردیدم. ولیکن ایشان مدعی اصدار صحیح از جانب بنده میباشد. لذا با عنایت به مراتب مذکور، عندالاقتضاء خواهشمندم نسبت به جلب نظر کارشناس رسمی مبنی بر جعل امضاء اینجانب و تعقیب و مجازات نامبرده به اتهام جعل و استفاده از سند مجعول به استناد مادهی 536 قانون مجازات اسلامی اقدام عاجل نمایید. محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود.

توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.