بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با سلام و احترام احتراماً به استحضار عالی میرساند : در مورخه .... نزاعی لفظی میان اینجانب و مشتکی عنه به دلیل تجمع بی مورد در کوچه به آدرس .... و ایجاد اخلال و سلب امنیت در آمد و شد اهالی رخ داد که مشارالیه در حضور ساکنین آن محله مکرراً با این لفظ تأکید داشتند که « به وقتش برات جبران میکنم». متأسفانه بعد گذشت چند روز از آن واقعه، یک روز صبح پس از خروج از منزل متوجه تخریب اتومبیل خویش از نواحی ..... شدم که با اذعان بر این امر که اینجانب هیچگونه کینه و دشمنی از ناحیه غیر ندارم و صرفاً ذهن متوجه مشتکی عنه میشود. لذا از آن مقام محترم قضایی با عنایت به اظهارت و استشهادیه مطلعین محلی، و ... و نیز به استناد ماده 677 قانون مجازات اسلامی تعقیب و مجازات مشتکی عنه به اتهام تخریب اموال غیر را خواستارم. محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود.

توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.