بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: با سلام و احترام خدمت دادستان محترم دادسرای انتظامی کانون کارشناسان رسمی به استحضار میرساند : به موجب پرونده شماره گلاسه .... در شعبه .... شهرستان ..... با موضوع دادخواست طلاق از جانب خانم....(همسر اینجانب) به طرفیت از بنده، قاضی .... با صدور قرار اناطه، ادامه رسیدگی به دادخواست خواهان را منوط به نظریه کارشناس بالینی نمود. پس از مراجعه به کارشناس مربوطه، و پس از طی دو جلسه مشاوره با حضور اینجانب و خواهان، ایشان برخلاف واقع بنده را دچار بیماری شدید دوگانگی شخصیتی خطاب نمود. ولیکن با مراجعه به روانشناس بالینی دیگری و پس از گفتگوهای مکرر ایشان سلامت روان اینجانب را تأیید و هیچگونه بیماری شخصیتی در من تشخیص نداد. حال بنا بر اصل بیطرفی کارشناس در اظهار نظر از آن مقام محترم قضایی بنا بر کیفیت مشروحه فوق، به استناد شهادت شهود مبنی بر وجود قصد و غرض تقلب و مسامحه در اعلام نظریه کارشناسی به محکمه و نیز به استناد بند ه ماده 11 آیین نامه رسیدگی به تخلفات کارشناسان رسمی دادگستری تعقیب و مجازات مشتکی عنه به اتهام نظریه خلاف واقع را استدعا دارم.

محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود. توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.