بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب اینجانب در تاریخ ... به شدت توسط همسرم مورد ضرب و شتم قرار گرفتم به طوری که پس از خروج متشکی عنه از منزل به کمک یکی از همسایگان به مرکز درمانی محل واقع در .... مراجعه کردم که به علت شدت جراحات وارد شده به بیمارستان .... منتقل شدم و در این حادثه از ناحیه ی .... دچار آسیب ها ی جدی شدم. لازم به ذکر است که متشکی عنه... مکررا با این جانب به درگیری پرداخته و این درگیری همواره با ضرب و شتم همراه می باشد و در این ارتباط شهادت همسایگان محل در قالب استشهادیه ای به پلیس تحویل داده شده است. لذا اینجانب تقاضای صدور نامه جهت معرفی به پزشکی قانونی برای بررسی جراحات وارد شده از مراجع قضایی را دارم. همچنین با توجه به جرم تحقق یافته توسط متشکی عنه اتهام ایراد جرح مستند بر ماده ی 614 قانون مجازات اسلامی (تعزیرات و مجازات های بازدارنده) بر ایشان وارد بوده که در پی آن اینجانب پیگیری و مجازات کیفری فوری ایشان را استدعا دارم. همچنین با عنایت به خسارت جانی و مالی وارده به این جانب که مبلغ .... ریال را به خود اختصاص داده است صدور و اجرای فوری قرار تامین خواسته مورد استدعاست.

محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود. توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.