بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با سلام و احترام احتراماً به استحضار عالی میرساند : اینجانب در تاریخ .... پیامکی را از سوی یکی از شعب بانک .......... دریافت کردم مبنی بر برنده شدن شما در قرعه کشی ماهیانه بانک .... شعبه ..... . پس از تماس با شمارهای که در ذیل آن قید شده بود به دروغ صحت پیامک را تایید کردند و در مقابل مشتکی عنه از بنده تقاضای شماره کارت و رمز دوم درخواست نمود که بنده بنا بر اعتماد در اختیار ایشان قرار دادم. پس از سپری شدن ساعاتی مطلع شدم که مبلغ .... از حساب اینجانب برداشت شده است. فردای آن روز از شعبه مربوطه پیگیر آن شدم و ایشان بیان داشتند که از طریق درگاه اینترنتی در تاریخ .... و ساعت .... این مبلغ برداشت شده و نسبت به پیامکی که برایم آمده جویا شدم، ایشان فرمودند که چنین پیامکی از جانب ما ارسال نشده است. بلافاصله با پلیس تماس گرفته و ایشان را در جریان واقعه قرار داده و محرز شد که اینجانب قربانی کلاهبرداری پیامکی شده ام. پلیس فتا با بررسی و تحقیق مکرر مشتکی عنه را شناسایی نمود. حال با عنایت به پیامکهای ارسال شده به اینجانب و نیز تصدیق بانک مبنی بر کلاهبرداری و همچنین نظریه پلیس و همچنین به استناد مواد 12 و 13 قانون جرایم رایانهای از مقام محترم قضایی تعقیب و مجازات و عودت اموال کلاهبرداری شده اینجانب را خواستارم.