بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: با سلام و احترام احتراماً به استحضار عالی میرساند : اینجانب(شاکی) ولی قهری ...... هستم که به موجب دادنامه شمارهی ..... در تاریخ ..... از همسر خویش جدا شدم و با عنایت به اینکه سن فرزند مشترک ما 4 سال میباشد، شعبه دادگاه .... شهرستان ..... حضانت تا سن 7 سالگی را به مادر ایشان محول نمود. پس از مدتی اینجانب از خواهر مشارالیه مطلع شدم که مشتکیعنه هیچگونه توجهی به وضعیت تحصیلی، عاطفی و معیشتی فرزند مشترکمان با توجه به اینکه نفقه طفل به موقع پرداخت میشود، ندارد. لذا به استناد مواد 1172 قانون مدنی و نیز 54 قانون حمایت خانواده و همچنین شهادت شهود از مقام محترم قضایی تأیید عدم صلاحیت مشتکیعنه در نگهداری از طفل را خواستار و نیز متعاقباً تعقیب و مجازات مشارالیه را به اتهام کوتاهی در انجام تکالیف و وظایف قانونی در قبال طفل را استدعا دارم. محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود.

توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.