بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با سلام و احترام خدمت مقام محترم قضایی به استحضار میرسانم: اینجانب .... مالک فروشگاه .... به آدرس.... می باشم؛ و اینجانب دارای 2 کارگر بنامهای آقا/خانم.... بوده که در تاریخ .... متوجه کسری درآمد فروشگاه شده و بلافاصله با بررسی دوربینهای مداربسته فروشگاه محرز شد که آقا/خانم .... به صورت متوالی از صندوق فروشگاه مبالغی را به سرقت می بردند. پس از طرح مسئله با ایشان، مشتکی عنه آقا/خانم .... منکر چنین عملی شد. مادامی که از وجود فیلم دوربینهای مداربسته آگاه شد، دیگر در محل کار حاضر نشده است. حال از مقام محترم قضایی استدعا دارم با وجود این فرضیه که ممکن است مشتکی عنه متواری گردد، تا رسیدگی ماهوی به شکواییه اینجانب دستور اقدامات ضروری را صادر نمایید. از عنایت شما سپاسگزارم. محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود.

توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.