بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با سلام و احترام خدمت مقام محترم قضایی به استحضار عالی میرساند : در تاریخ ..... دو نفر که لباس .... به تن داشتند در ساعت ..... شب به محل سکونت اینجانب به آدرس .... مراجعه کرده و در نبود اینجانب قفل درب را شکسته و وارد منزل شدند. خوشبختانه با ایجاد سر و صدا ناشی از سرقت مشتکی عنهم چند نفر از همسایه ها در صحنه سرقت حاضر شده و از حضور سارقین مطلع شده و سریعاً با نیروی انتظامی تماس گرفتند. لازم به ذکر است که اهالی سارقین را شناسایی نموده و نیروی انتظامی مشروح گزارشات را از اهالی اخذ نموده است. حال با عنایت به شرح ماوقع و ادله اینجانب ، 1- ..... ، 2- .... و ...، و با توجه به اینکه فعل ارتکابی مشتکی عنهم مصداق بارز مادهی 655 قانون مجازات اسلامی میباشد، تعقیب و مجازات ایشان به اتهام شروع به جرم و نیز تحقق جرم (سرقت) را استدعا دارم. از بذل توجه و مساعدت جنابعالی کمال قدردانی را دارم. محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده

تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود. توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.