بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب به استخضار می رساند اینجانب در تاریخ ...................در ساعت ...........در خیابان/میدان ......................... سوار بر خودروی مسافرکش شخصی مدل ...................رنگ................به شماره پلاک شهربانی (موفق به دیدن شماره پلاک خودرو نشدم) به مقصد میدان/خیابان................شدم. درهنگام وارد شدن من به خودروعلاوه بر راننده دو راکب مذکر دیگر سوار بر خودرو بودند. بعد از گذشت مدتی در حوالی خیابان ............. خودرو ناگهان تغییر مسیر داد و فردی که در کنار من در صندلی عقب خودرو نشسته بود از داخل پیراهن خود چاقویی خارج کرد و با تکان دادن آن شروع به تهدید من کرد. با تهدید چاقو آنها گوشی موبایل مدل..........،کیف جیبی که در آن مبلغ..........پول نقد به همراه تعداد....عدد کارت بانکی متعلق به بانکهای........و همچنین کارت شناسایی.....بود و کاپشن به رنگ .....من را به زور از من سرقت کردند و در نهایت در ساعت...اینجانب را در ......از خودرو پیاده کردند.

از آن مقام محترم خواهشمندم دستورات لازم را نسبت به شناسایی خودرو و اشد مجازات سارقین و همچنین رد کلیه اموال مسروقه مبذول فرمایند.همچنین تقاضا دارم با اعلام دستور به بازرسی شرکت مخابرات موبایل اینجانب ردیابی شود. در ضمن کپی فاکتور خرید موبایل و کپی از جعبه موبایل (شماره سریال...................) همراه این شکایت نامه تسلیم شده است. محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود. توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.