بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب اینجانب در تاریخ ... خود با موسسه ای به نام ... در شهر ... به نشانی ... آشنا شدم و در تاریخ ... به موسسه ی مذکور مراجعه نمودم مسولین آن موسسه ادعا می کردند که موسسه ی ایشان از جمله موسسات معتبر و موفق در زمینه ی ... می باشد و نیز اذعان می داشتند که کار اینجانب را با تضمین صد در صد به طور منتج در کوتاه ترین مدت انجام خواهند داد ایشان برای تصدیق ادعای خود از اسناد و مدارک جعلی استفاده می کردند و مبلغ ... ریال را جهت انجام کار بنده از اینجانب مطالبه کردند که باید مبلغ ... ریال آن را پیش از انجام کار پرداخت می کردم و برای پرداخت ما بقی وجه تاریخ ... را مشخص کردند بنده با صحنه سازی ایشان که برای هر شخصی باور پذیر بود اغفال شدم و قصد پرداخت آن وجوه را داشتم. اما به دلایلی اعم از ... به نام برده مشکوک شدم و پس از مدت ... اطمینان پیدا کردم که تمامی اظهارات ایشان جعلی بوده است لذا با توجه به شرح فوق الذکر و ادله ی اینجانب که شامل ...، ... و ... می باشد با نظر به این که مشتکی عنه در توقف جرم هیچ نقشی نداشته اند و فعل ارتکابی ایشان واجد وصف مجرمانه ی شروع به کلاه برداری می باشد با استناد به تبصره ی 2 ماده ی 1 قانون تشدید مجازات مرتکبین اختلاس، ارتشاء و کلاه برداری تقاضای تعقیب کیفری و مجازات ایشان را دارم همچنین با توجه به این که خسارات وارد شد شده به بنده که مبلغ ... ریال می باشد درخواست صدور و اجرای فوری دستور تامین خواسته را دارم.