بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان احتراماً به استحضار عالی میرساند : اینجانب .... مالک طلافروشی به شماره ثبتی ..... به آدرس ..... می باشم. در تاریخ .... دو نفر/ آقا و خانم به فروشگاه اینجانب به منظور فروش چهار سکه بهار آزادی مراجعت نمودند. پس از بررسی سکه ها هیچ گونه شک و شبهی در بنده نسبت به تقلبی بودن آنها ایجاد نشد و پس از اخذ بهای سکه ها مشارالیه آن مکان را ترک نمودند. پس از مدت کوتاهی کاشف بعمل آمد که سکهها تقلبی بوده و بلادرنگ با نیروی انتظامی تماس گرفته شد. پس از بررسیهای آن مقام انتظامی، آقا با نام .... مورد شناسایی قرار گرفت. حال با عنایت به ضبط فعل ارتکابی از سوی مشتکی عنه توسط دوربینهای مداربسته، و نیز شهادت شهود(شاگرد فروشگاه) و همچنین با استناد به مواد 518 و 520 قانون مجازات اسلامی از آن مقام محترم تعقیب و مجازات مشتکی عنه را به اتهام فروش سکه های تقلبی را استدعا دارم. محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده

تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود. توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.