بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب اینجانب در تاریخ ... جهت ... از طریق سایتی به نام ... با یک موسسه در شهر ... به نشانی ... به نام ... آشنا شدم. اما پس از واریز وجوه به حساب های اعلام شده این موسسه هیچ اقدامی جهت ایفای تعهد خود انجام نداده و مسئولین موسسه پاسخگوی بنده نمی باشند و من متوجه شدم که موسسه ی نام برده معتبر نبوده و با فریب اینجانب موفق به دریافت وجوه از بنده شده اند، با توجه به شرح فوق الذکر و ادله ی اینجانب که شامل فیش های وجوه پرداخت شده، تصویر مصدق قرارداد مذکور و ... می باشد فلذا با استناد به ماده 1 قانون تشدید مجازات مرتکبین اختلاس، ارتشاء و کلاه برداری خواستار تعقیب کیفری و مجازات ایشان می باشم و نیز با نظر به این که خسارت های وارد شده به اینجانب مبلغ ... ریال می باشد تقاضای صدور و اجرای فوری دستور تامین خواسته را دارم. محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر

توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود. توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.