بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب به استحضار حضرتعالی میرساند : در مورخه .... مشتکی عنه که یکی از همسایگان اینجانب به آدرس ..... واحد ..... در زمان نامناسبی به ساعت .... مرتکب سر و صدا و مزاحمت صوتی شدید برای سایر واحدین شد. پس از مراجعه به درب منزل ایشان، و معترض شدن نسبت به این وضعیت، مشارالیه نه تنها نسبت به عدم رعایت حقوق آپارتمان نشینی عذرخواهی نموده بلکه نسبت به اعتراض اینجانب معترض گردیده و لب به پرخاشگری و توهین و فحاشی در حضور سایر واحدین نمود که عمل ایشان هیچ گونه توجیه اجتماعی، قانونی ندارد. لذا با عنایت به شهادت شهود (استشهادیه ساکنین) و به استناد 608 قانون مجازات اسلامی از آن مقام محترم قضایی تعقیب و مجازات مشتکی عنه را استدعا دارم. از بذل توجه حضرتعالی کمال تشکر را دارم. محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود.

توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.