بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب احتراماً به استحضار عالی میرساند : در مورخه .... اینجانب یک دستگاه خودرو .... به شماره ی شهربانی ..... به ارزش .... از مشتکی عنه به موجب مبایعه نامه شماره ........... خریداری نمودم. بایع هنگام فروش و پس از بررسی و معاینه فنی توسط مکانیک مورد اعتماد مشارالیه، بر صحت و سلامت کامل خودرو تأکید نمود و با این شرط اینجانب نسبت به خریداری آن خودرو ترغیب شدم. پس از مدتی نقصی در خودرو پدیدار گشت که منجر به از بین رفتن موتور خودرو شد. پس از معاینه فنی مجدد توسط مکانیکی دیگر، ایشان اذعان نمود که نقصی پیش از تاریخ انعقاد مبایعه نامه در خودرو بوده که متعاقباً در فقدان آگاهی اینجانب منجر به زیانی عمده شد. لذا با عنایت به شروط ذیل مبایعه نامه مبنی بر صحت و سلامت کامل خودرو، و نیز شهادت شهود و همچنین بند 8 ماده 396 قانون مدنی، ماده 599 قانون مجازات اسلامی و ماده 1 قانون تشدید مجازات مرتکبین ارتشاء، اختلاس و کلاهبرداری از آن مقام محترم تعقیب و مجازات و جبران خسارات اینجانب به اتهام تدلیس در معامله را استدعا دارم.

محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود. توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.