بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب اینجانب دارای شغل ... در شهر ... به نشانی ... می باشم بنده قصد انجام ... را داشتم جهت انجام معامله ای برای یافتن بهترین گزینه مدت ... را صرف تحقیق و پرس و جو کردم در جریان تحقیقات خود با مشتکی عنه که دارای شغل ... بود آشنا شدم ایشان ضمن ارایه نمودن اسناد و مدارکی مبنی بر سوابق کار خود اذعان داشت که می تواندکالای مورد نیاز من را تهیه کند و مبلغ ... ریال را جهت همکاری با بنده در تاریخ ... مطالبه کرد بنده نیز مبلغ مذکور را در تاریخ مقرر به حساب ایشان واریز کردم اما پس از گذشت مدت ... متوجه شدم که نامبرده بنده را به رسیدن به هدف خود که ... بود امیدوار کرده است در حالی که تمامی اظهارات وی دروغین و اسناد و مدارک ارایه شده توسط ایشان جعلی است و بنده تحت تاثیر اظهارات و صحنه سازی ها و مانور های متقلبانه ی وی که برای هر شخصی باورپذیر بود اغفال شدم لازم به ذکر است که ایشان اشخاص دیگری را نیز همچون بنده فریب داده است لذا با عنایت به ادله ی اینجانب شامل ...، ... و ... می باشد و با نظر به این که فعل ارتکابی مشتکی عنه دارای وصف مجرمانه ی کلاه برداری می باشد با استناد به ماده ی 1 قانون تشدید مرتکبین اختلاس، ارتشا و کلاه برداری تعقیب کیفری و مجازات نام برده مورد استدعا می باشد همچنین با توجه به این که خسارت وارد شده به اینجانب مبلغ ... ریال می باشد بدوا درخواست صدور و اجرای فوری دستور تامین خواسته را دارم