مودع (امانت گذار ) : خانم / آقای : .......................... فرزند آقای : ................... شماره ملی : ..................... دارای شناسنامه شماره : ............... صادره از : ............ متولد ............... ساکن : .......................................................................................... مستودع ( امین ) : خانم / آقای : .......................... فرزند آقای : ................... شماره ملی : ..................... دارای شناسنامه شماره : ............... صادره از : ............ متولد ............... ساکن : .......................................................................................... مورد ودیعه ( مورد امانت ) : تمامت شش دانگ یک قطعه باغچه به مساحت ................ مترمربع دارای پلاک ................. فرعی از .............. اصلی مفروزو انتزاعی از پلاک......... فرعی از اصلی مذکور واقع در اراضی ........................ بخش ........................ ثبتی تهران محدوده و مورد ثبت سند مالکیت شماره ................... مورخ / / 13 صفحه ........... جلد ........... به شماره چاپی ....................... صادره بنام خانم / آقای : ............................. انتقالی به مودع طبق سند شماره ....................... مورخ / / 13 تنظیمی دفترخانه شماره ................. تهران با برق شماره پرونده .......................... منصوبه و با جمیع توابع شرعیه و لواحق عرفیه آن بدون استثناء که امین با رؤیت مورد ودیعه ، وقوف کامل از حدود و مشخصات و محل وقوع ، اقرار بتصرف و قبض مورد ودیعه نمود.

مدت : مادام العمر مودع از تاریخ زیر و امانت گذار در هر حال حق رجوع دارد و امین قبول ودیعه نمود و نیز متعهد گردید هر گاه رد مال ودیعه مطالبه شود نسبت به تحویل آن اقدام نماید . اجرت : رایگان است که مستودع متقبل به حفظ و نگهداری مورد ودیعه بطور مجانی گردید . شروط : 1- ترتیب حفظ مال مورد ودیعه طبق متعارف و معمول محل با مستودع بوده و در عین حال امین هر تغییری را که برای حفظ مال مورد ودیعه لازم بداند می تواند اعمال نماید . 2- چنانچه امین موجب تعدی و تفریط مال مورد ودیعه گردد ضامن تلف یا نقصان مال مورد ودیعه می باشد . 3- امین در مقام حفظ ، مسئول وقایعی که دفع آن از اقتدار او خارج باشد بهیچ صورت نیست . 4- مستودع حق دارد به عنوان پاداش در نگهداری مجانی مال مورد ودیعه از ثمره درختان میوه موجود در باغچه مورد ودیعه بقدر مصرف خود و همسر و اولاد تحت تکفل خویش منتفع گردد. 5- منافع حاصله از مورد ودیعه با کسر پاداش موضوع شرط چهارم متعلق به مودع است که باید باو تحویل گردد . 6- مودع متعهد به تأدیه مخارجی که امین برای حفظ مال مورد ودیعه کرده می باشد هم چنین جنانچه رد مال ودیعه مستلزم مخارجی باشد بر عهده امانت گذار است . 7- با فوت امانت گذار این ودیعه باطل بوده و امین متعهد به رد مال مورد ودیعه به ورثه قانونی مودع می باشد. 8- هرگاه به هنگام لزوم رد مال مورد امانت طبق مفاد این سند ، امین از رد آن امتناع ورزد از تاریخ امتناع احکام امین به او مترتب نشده و ضامن تلف و هر نقص یا عیبی است که در مال ودیعه حادث شود اگر چه عیب یا نقص مستند به فعل او نباشد . 9- مودع در صورت رجوع ( هم چنین ورثه قانونی امانت گذار پس از درگذشت مودع ) محق باسترداد مال مورد ودیعه و تحویل گرفتن آن از مستودع می باشند و حق دارند علیه امین (مستودع) یا علیه ورثه قانونی امین اجرائیه صادر کنند . 10- امین در همه حال می تواند بنا بواسطه ضرورت های مورد تشخیص خود مال مورد ودیعه را رد کند و اگر به مودع دسترسی نداشته باشد و یا اگر مودع از قبول رد خودداری ورزد امین حقدارد مال مورد ودیعه را از طریق دادگاه صالحه رد نماید .