بین شرکت ..................... به نشانی تهران ، خیابان ........................ که در این قرارداد بیمه گذار نامیده می شود و شرکت سهامی بیمه .................. که بیمه گر نامیده می شود قرارداد زیر منعقد میگردد : ماده اول: موضوع این قرارداد عبارت است از بیمه عمر زمانی فوت به هر علت کارکنان. این قرارداد با شماره (شماره قرارداد عمر) : تاریخ صدور: تاریخ شروع : تاریخ انقضاء: تعداد بیمه شدگان نفر و حق بیمه سالیانه ریال مورد توافق طرفین قرارگرفته و برای آنها لازم الاجرا است. ماده دوم : سرمایه بیمه عمر زمانی هر یک از بیمه شدگان مبلغ .............. ریال می باشد . ماده سوم :شروع بیمه برای هر یک از کارکنان فعلی بیمه گزار و برای کارکنانی که در آینده استخدام خواهند شد تاریخ مندرج در الحاقی تائید پوشش بیمه ای آنان می باشد . تبصره یک : بیمه گر می تواند با انتخاب خود از تعدادی از کارمندان متقاضی معاینات پزشکی به عمل آورد و سپس آنها را قبول یا رد نماید و نیز مختار است با اعمال نرخ اضافی آنها را تحت پوشش قرار دهد به هر حال شروع و اعتبار پوشش بیمه ای هر یک از کارکنان پس از تائید کتبی بیمه گر الحاقی می باشد .

ماده چهارم : حق بیمه سالیانه هر یک از بیمه شدگان جهت بیمه عمر زمانی مبلغ .................... ریال می باشد که می باید از طرف بیمه گزار به صورت یکجا به بیمه گر پرداخت شود . تبصره : ضرب الاجل پرداخت حق بیمه هر یک از بیمه شدگان حداکثر به فاصله 15 روز از تاریخ دریافت الحاقی تائید پوشش آنان توسط بیمه گزار می باشد . ماده پنجم : بیمه گزار موظف است لیست مشخصات کارکنان مشمول بیمه را شامل ردیف ، نام و نام خانوادگی ، تاریخ تولد ، شماره شناسنامه ، و محل صدور در شروع قرارداد در دو نسخه برای بیمه گر ارسال نموده و هر ماه نیز صورتی از کارکنان خود را که در نظر دارد جدیداً تحت پوشش قرار بدهد (استخدام جدید ) و یا از آن خارج نماید (استعفاء ، انتقال ، و یا بازنشستگی که از پوشش خارج می گردند و ............) جهت بیمه گر ارسال نماید . تبصره 1: شروع بیمه آن دسته از کارکنان جدید که بعد ا امضاء قرارداد به استخدام بیمه گزار درآمده اند از تاریخ دریافت نامه توسط بیمه گر خواهد بود . تبصره 2: ضرب الاجل ارسال اسامی کارکنان حذفی حداکثر 15 روز از تاریخ حذف می باشد و چنانچه تغییراتی خارج از ضرب الاجل فوق به بیمه گر اعلام گردد تاریخ موثر برای صدور الحاقی خروج بیمه شده از پوشش بیمه ای حداکثر به 15 روز از تاریخ بیمه گزار (اعلام تغییرات ) انتقال می یابد .