موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... بشناسنامه شماره ................ متولد ................. صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ............................................................ وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ............................... بشناسنامه شماره ................ متولد ................ صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ........................................................... مورد وکالت : با رعایت جمیع جهات قانونی وارائه مدارک مثبته و مورد نیاز و درصورت فقد هر گونه منع و ردع قانونی ، مراجعه به دفاتر رسمی ثبت ازدواج و مقامات ذیربط و اقدام در خصوص به مزاوجت دائمی و تزویج دائمی در آوردن فرزند اناث موکل دوشیزه ..................... فرزند ..................... دارنده شماره شناسنامه..................... متولد .............. صادره از ............... به شماره ملی ................... با هر شخص و فردی که وکیل صلاح و مقتضی بداند و به هر صداق و مهریه و نحو وترتیب و شرط وفق مقررات و موازین قانونی و شرعی و اعطاء رضایت و تنفیذ و تائید ازدواج و قیام و اقدام به تمامی تشریفات لازمه و امضاء ذیل کلیه دفاتر و اسناد و قباله نکاحیه و به طور اعم انجام هر امر مورد نیاز به جای موکل به عنوان ولی قانونی دوشیزه موصوف به نحوی که نیازی به حضور و امضاء مجدد و ثانوی موکل مرقوم نباشد و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و مدارک و دفاتر و نوشتجات مربوطه .

حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن از جمله حق توکیل به غیر ولو کراراً می باشد و اقدام و امضاء وی به جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است . بتاریخ .... / .... / ............ هجری شمسی .