موکل : آقای / خانم .................................... فرزند : ...............................بشناسنامه شماره ............................ متولد ....................... صادره از ............................ به شماره ملی ................................. ساکن ........................................ ............................................ وکیل : آقای / خانم .................................... فرزند : ..................................بشناسنامه شماره ............................ متولد ....................... صادره از ............................ به شماره ملی ................................. ساکن ................................. ................................................... مورد وکالت : با ارائه مدارک مثبته و مورد نیاز مراجعه به شرکت ............................ و راهنمایی و رانندگی و امور حمل و نقل نیروی انتظامی ................. و کلیه شرکت های پست و سایر ادارات وابسته و پیوسته به آن ها و دیگر ادارات و مراجع و مقامات ذیربط و ذیمدخل و اقدام در خصوص اخذ و دریافت کلیه مدارک از جمله سند مالکیت کمپانی یک دستگاه موتور سیکلت ................... از نوع ....................... به مدل ................ به شماره بدنه ........................... به رنگ ..................... و به شماره نیروی انتظامی ........................ متعلق به موکل حسب الاظهاره و انجام کلیه امور اداری و قانونی مربوطه و قیام و اقدام به تمامی تشریفات لازمه و سپردن هرگونه تعهد و تصدیق امضاء و دادن رسید و پرداخت هزینه ها و مخارج قانونی و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و مدارک و دفاتر و نوشتجات مربوطه و اخذ کلیه اسناد و مدارک و ایصال اسناد و مدارک یاد شده به موکل در قبال اخذ رسید .

حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن از جمله حق توکیل به غیر ولو کراراً می باشد و اقدام و امضای وی بجای اقدام و امضای موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است . بتاریخ .... / .... / ......... هجری شمسی .