موکل : آقای / خانم .................................... فرزند : ...............................بشناسنامه شماره ............................ متولد .............................. صادره از ............................ به شماره ملی ................................. ساکن .................................................................................... وکیل : آقای / خانم .................................... فرزند : ..................................بشناسنامه شماره ............................ متولد ............................ صادره از ............................ به شماره ملی ................................. ساکن .................................................................................... مورد وکالت: مراجعه به کلیه گمرکات و بنادر و مناطق آزاد تجاری و سایر ادارات و مراکز پستی و دوائر تابعه و تقاضای ترخیص و تحویل و حمل و پاساوان نمودن کالاهای صادراتی و وارداتی موکل و تهیه و تقدیم مدارک موردنیاز و انجام تشریفات گمرکی پرداخت حقوق و عوارض مربوطه و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و دفاتر و اظهارنامه‌ها و صورتمجالس و لیستهای مربوطه و دادن رسید و سپردن تعهد و ابطال قبض انبار و شرکت در کمیسیونهای حل اختلاف گمرکی و دفاع ازح قوق موکل و قبول یا رد آراء صادره یا اعتراض به آنها و با حق استرداد وجوه اضافه پرداختی و پرداخت کسر پرداختی و نیز با حق مرجوع نمودن کالاهای موکل به مبدا و تحویل مجدد آن با رعایت کلیه مقررات و ضوابط جاری گمرکی و بطور کلی اجام کلیه اموری که در زمینه مورد وکالت پیش آید و ضروری افتد از بدو الی ختم به نحوی که دیگر به هیچ وجه نیازی به حضور وامضاء و اجازه مجدد نباشد.

حدود اختیارات وکیل مرقوم در انجام مورد وکالت با حق توکیل بغیر ولو کراراً دارای کلیه اختیارات تامه و لازمه قانونی از جانب موکل می‌باشد و عمل و امضاء وی در زمینه مورد وکالت به منزله عمل و امضاء موکل محسوب و نافذ و معتبر و دارای آثار قانونی است. مدت اعتبار این وکالتنامه از تارخی زیر لغایت یکسال کامل شمسی می‌باشد. این سند در دو برگ اوراق نیم برگی به شماره‌های سری .................. و .................... تنظیم و مبلغ ................. ریال بابت تنظیم سند طی فیش شماره .................... به بانک ملی ایران شعبه ...................... پرداخت و قبض رسید شماره .................. صادر و تسلیم نامبرده گردید. بتاریخ یکهزار و سیصد و نود و شش شمسی محل امضاء