موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند .......................... بشناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ........................................................................... وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ......................... بشناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ............................................................................ مورد وکالت : با رعایت جمیع قانونی و ارائه مدارک مثبته و مورد نیاز و در صورت فقد هر گونه منع و ردع قانونی مراجعه به دفاتر رسمی ثبت ازدواج و مقامات ذیربط آن و عنداللزوم دیگر مراجع و ادارات ذیمدخل تحت هر اسم و عنوان و اقدام در خصوص به مزاوجت دائمی / موقت و تزویج دائمی / موقت در آوردن موکل مرقوم با خانم / آقای .................... فرزند ..................... بشماره شناسنامه ................... متولد .............. و به هر صداق و مهریه و نحو و ترتیب و شرط وفق مقررات و موازن قانونی و شرعی و جاری نمودن صیغه ازدواج ایجاباً او قبولاً و قیام و اقدام بتمامی تشریفات لازمه و اتخاذ هر نوع تصمیم و رأی بجای موکل و امضاء ذیل کلیه دفاتر و اسناد و قباله نکاح و بطور اعم انجام هر امر مورد نیاز قانونی ، شرعی و اداری بجای موکل در رابطه با عقد نکاح و ازدواج دائم / موقت بشرح موصوف از ابتدا تا انتها و امضای کلیه مدارک و نوشتجات مورد نیاز بنحویکه نیازی بحضور و امضای مجدد و ثانوی موکل مرقوم نباشد.

حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن از جمله حق توکیل به غیر ولو کراراً می باشد و اقدام و امضاء وی به جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است . بتاریخ .... / .... / ............ هجری شمسی .