موکل : آقای / خانم .................................... فرزند : ............................... بشناسنامه شماره ............................ متولد .......................... صادره از ............................ به شماره ملی ................................. ساکن .................................................................................... وکیل : آقای / خانم .................................... فرزند : ..................................بشناسنامه شماره ............................ متولد ....................... صادره از ............................ به شماره ملی ................................. ساکن .................................................................................... مورد وکالت : مرجوع نمودن یا ترخیص کالاهای موکل موضوع قبض انبار شماره ................................. مورخ ....................................... صاره از گمرک .................... به مبدأ یا هر مقصدی که وکیل صلاح مقتضی بداند وفق قانون امور گمرکی و آئین نامه اجرائی آن و سایر مقررات جاری با حق انجام تمامی امور مربوطه از بدو الی ختم در این رابطه اعم از امضاء اظهارنامه ، تعیین تعرفه ، اعتراض ، شرکت در کمیسیون ها حتی کمیسیون حل اختلاف و دفاع و مراجعه به مرکز جمع آوری و فروش کالای متروکه و انبارها و غیره به منظور انجام موارد فوق اعم از امور پیش بینی شده و نشده راجعه .

حدود اختیارات : وکیل مرقوم با حق توکیل غیر ولو مکرر با داشتن اختیار عزل نمودن وکلای انتخابی خویش در خصوص انجام مورد وکالت دارای اختیارات مزبوره می باشد اقدام و امضاء وی در این موراد به جای اقدام و امضاء موکل صحیح و نافذ است و نیازی به کسب اذن و اجازه مجدد یا حضور موکل ندارد و این وکالت فقط در نفس وکالت با مؤثر است . تاریخ : ................................. محل امضاء :