مورد وکالت: اقدام به خریداری نمودن یک دستگاه خودرو .......... سیستم .............. مدل ………… به شماره شاسی …………. و موتور شماره ……..……… رنگ ….. دارای شماره انتظامی.............. و شماره شناسه ......................بنام و برای موکل و انجام تمامی تشریفات قانونی و پرداخت وجه و تحویل گرفتن خود و خریداری شده و اسناد و مدارک مربوطه و اسقاط کافه خیارات و ضمان درک ثمن و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و دفاتر مربوطه در دفاتر اسناد رسمی یا ادارات راهنمایی و رانندگی و یا سایر مراجع ذی صلاح و بطور ذی صلاح بطور کلی انجام تمامی اموری که در زمینه موارد وکالت لازم و ضروری باشد بطوری که در هیچ مورد نیازی به حضور و امضاء و اجازه مجدد موکل نباشد. حدود اختیارات: وکیل مرقوم در انجام مورد وکالت با حق توکیل بغیر و کراراً دارای کلیه اختیارات تامه و لازمه قانونی از جانب .............. می‌باشد و عمل و امضای وی در زمینه مورد وکالت به منزله عمل وامضاء ............. محسوب و نافذ و معتبر و دارای آثار قانونی است. این سند در دو برگ اوراق نیم برگی به شماره‌های سری ..................... و ................. تنظیم و مبلغ ............. ریال بابت تنظیم سند طی فیش شماره ................. به بانک ملی ایران شعبه .................... پرداخت و قبض رسید شماره ....................... صادر و تسلیم نامبرده گردید.

بتاریخ یکهزار و سیصد و هشتاد و شش شمسی محل امضاء