موکل : آقای / خانم ............................. فرزند ......................... بشناسنامه شماره .................. متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن .............................. وکیل : آقای / خانم : ............................. فرزند ...................... بشناسنامه شماره ....................... متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ................................ مورد وکالت : مراجعه به دفاتر اسناد رسمی و شرکت های و برق و دیگر ادارات و مراجع ذیربط تحت هر عنوان و اسم جهت انجام کلیه امور اداری و قانونی راجع به یک رشته تلفن – فیش تلفن شماره ......................... ملکی موکل حسب الاظهاره واقع در ............................... و یک رشته انشعاب و اشتراک برق به شماره ................. ملکی موکل حسب الاظهاره واقع در ........................... و اخذ مجوزات و استعلامات لازمه و مفاصا حساب های مربوطه و تادیه کلیه هزینه ها و مخارج مربوطه و اخذ و دریافت شماره و گوشی و کنتور و قیام و اقدام به تمامی تشریفات مورد لزوم و در صورت فقد هر گونه منع قانونی اقدام به صلح و انتقال قطعی تمامی حقوق عینیه و فرضیه و متصوره و حقیقیه موکل در ششدانگ تلفن یاد شده چه به صورت فیش و چه به صورت شماره تحت هر مشخصه تعیین شده توسط مخابرات و انشعاب و اشتراک برق موصوف با جمیع ودایع و حق الامتیاز ناشیه به هر شخص ولو خود وکیل و به هر قیمت و شرط و مدت و کمیت و کیفیت و اسقاط کافه ی خیارات ولو خیار غبن به هر درجه و مقدار و تسلیم مورد صلح و دریافت مال الصلح و سپردن هر گونه تعهد و ضمانت کشف فساد و قطع و وصل و نصب نمودن تلفن مذکور وفق مقررات و موازین قانونی و اقامه هر گونه دعوی و پاسخگوئی در مقابل هر دعوی به هر نحو و ترتیب و عنداللزوم تنظیم قرارداد با وکلای دادگستری به هر نحو و عزل و نصب آن ها ولو بکرات . ضمناً موکل عقد خارج لازم حق عزل وکیل را به مدت بیست سال از خود سلب و ساقط نمود و با علم و اقرار به مالکیت تلفن – فیش تلفن و انشعاب و اشتراک برق مورد وکالت و مستحق للغیر نبودن آن و با مسئولیت تامه و کامله خود این سند را امضاء نمود.

حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن از جمله حق توکیل به غیر ولو کراراً می باشد و اقدام و امضاء وی به جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است . بتاریخ .... / .... / ............ هجری شمسی .