اینجانب : .................. فرزند آقای .................. و نام مادر خانم .................... دارای شناسنامه شماره : ............... صادره از : ........................ متولد : ................ ساکن : .................................................................................................................... همسر مرحوم : .............................. با التفات به گواهی حصر وراثت شماره ............. مورخ / / 13 صادره از شعبه ......... شورای حل اختلاف........ و گواهینامه واریز مالیات بر ارث شماره ............... مورخ / / 13 صادره از سرممیزی ............. ارث تهران بموجب این سند رسمی اظهار و اعلام می دارم که کلیه سهم الارث خود از آن مرحوم را از قیمت ابنیه و اشجار و اموال منقول و غیرمنقول و نیز تمام مهریه خود را از سایر ورثه قانونی آن مرحوم دریافت و وصول نموده و دیگر هیچگونه حقی نسبت بماترک آن مرحوم ندارم و ضمن عقد خارج لازم ( که بطور شفاهی عقد خارج لازم فی مابین اینجانب و ورثه آن مرحوم منعقد گردیده) هر گونه ادعا و اعتراض بعدی و احتمالی خود را ولو به عنوان تضررّ و غیره سلب و ساقط نموده و می نمایم.

تاریخ : ........................ محل امضاء و اثر انگشت زوجه متوفی : محل امضاء و اثر انگشت شاهد اول : محل امضاء و اثر انگشت شاهد دوم :