بعد از حمد و سپاس خدای بزرگ و طلب رحمت حق بر مرحومه / مرحوم : ................. غرض از تحریر و تنظیم این سطور آنکه : چون سرکار علیه خانم / جناب آقای : ....................... در تاریخ / / 13 به رحمت ایزدی پیوسته و جان به جان آفرین تسلیم نموده است و ورثه قصد تعیین مقدار ترکه و دیون متوفیه / متوفی را دارند ، علیهذا در تاریخ / / 13 شمسی و در رأس ساعت : ................ در بیت آن مرحومه / مرحوم واقع در تهران به نشانی : ...................... ...................... .......................... و با حضور و امضاء تمامی ورثه به عبارت : اسامی دختران و پسران و مادر و پدر و همسر متوفی ۱- ۲- ۳- ۴- و با حضور و امضاء اشخاص دیگر حاضر که از معتمدین و مطلعین هستند به موجب این ترکه نامه کلیه اموال منقول و غیر منقول و نقدینگی ها و دیون و مطالبات متوفیه / متوفی : .................................... و تشخیص گردیده و به شرح ذیل تحریر ترکه می گردد :

1- فرش دستباف ایرانی ( کاشی ) ................. رنگ به ابعاد ............ متر به تعداد ........... تخته و ارزش .................................... ریال . 2- تلویزیون رنگی.............مارک ................ یک عدد به ارزش ............................ریال . 3- رادیو ، گرام ، ضبط با دیسک (اتوریورس ) مارک ............ با دو بلندگو 500 واتی و میز چوبی به ارزش .......................... ریال . ۴- سرویسهای مبل 6 نفره ، میز غذاخوری 8 نفره با 8 صندلی چوبی ، کارد و چنگال نقره میوه خوری یک جین و کارد کیک بری یک عدد و قاشق و چنگال غذاخوری یک جین و همه نقره و به عیار 24 و سرویس غذاخوری چینی ساخت آلمان 12 نفره و ....................... پارچه و سایر ظروف چینی و کریستال ساخت فرانسه جمعاً به تعداد ................ و همگی به ارزش .......................... ریال . ۵- سرویس آشپزخانه اعم از دیگ ، تابه ، دیگ زودپز برقی ، ماکروویو و غیره به ارزش ..................... ریال . ۶- یخچال و فریزر سایدبای ساید جنرال الکتریک آمریکائی 24 فوت جمعاً به ارزش ......................... ریال . ۷- اوراق سهام شرکت : ................... ریال . ۸- اسناد رسمی مطالبات تعداد ........................ برگ جمعاً بالغ بر.............. ریال . ۹- موجودی نقدی سپرده نزد بانک های ..................... شعب ........................ به موجب صورت ضمیمه جمعاً به مبلغ ................................ ریال ۱۰- دیون رسمی و تجاری به موجب صورت پیوست طبق فتوکپی های مدارک جمعاً به مبلغ .............................................. ریال .