مشخصات‌طرفین نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت خواهان مشخصات موجر خوانده مشخصات مستأجر وکیل یا نماینده قانونی مشخصات وکیل دادگستری تعیین خواسته و بهای آن صدور حکم مبنی بر الزام خوانده به تخلیه و تحویل عین مستأجره مسکونی به لحاظ تأخیر در پرداخت اجاره بها در حالیکه مستأجر در شرط ضمن عقد اجاره، متعهد به پرداخت اجاره بها در مهلت مقرر بوده است دلائل و منضمات دادخواست 1ـ تصویر مصدق سند مالکیت 2ـ تصویر مصدق اجاره‌نامه عادی مورخ ... 3ـ عند اللزوم استعلام ثبتی 4ـ وکالتنامه ریاست محترم مجتمع قضایی ... سلامّ‌علیکم؛ احتراما" اینجانب وکیل خواهان، نکات ذیل را باستحضار میرساند: اولا"؛ با عنایت به اینکه موکل، مستند به تصویر مصدق سند مالکیت، مالک رسمی ششدانگ یک دستگاه آپارتمان/ یک باب خانه، با مشخصات ثبتی مضبوط در اسناد تقدیمی، واقع در ... است. ثانیا"؛ با توجه به اینکه موکل، مستند به تصویر مصدق اجاره‌نامه عادی مورخ ... ملک فوق‌الذکر را به خوانده محترم اجاره داده است. ثالثا"؛ با ملاحظه اینکه وفق ماده2 آئین‌نامه اجرایی قانون روابط موجر و مستأجر مصوب1376 به شماره5416/110 مورخ25/2/1378 هیئت وزیران، ناظر به ماده12 همان قانون، موارد ذیل از شمول قانون روابط موجر و مستأجر مصوب1376 خارج است:

1ـ هرگاه روابط استیجاری طرفین، مربوط به قبل از تاریخ اجرای قانون روابط موجر و مستأجر مصوب1376 باشد. 2ـ هرگاه روابط طرفین، ناشی از انتقال حقوق قانونی مستأجر سابق به مستأجر جدید بوده و قرارداد اجاره نیز مربوط به قبل از لازم‌الاجراء شدن قانون روابط موجر و مستأجر مصوب1376 باشد. 3ـ هرگاه روابط طرفین، ناشی از صلح منافع یا هر عنوان دیگر و نیز تصرفات ـ بر حسب تراضی شفاهی با موجر ـ به عنوان اجاره باشد. 4ـ هرگاه دلیل تخلیه اماکن استیجاری، قبل از انقضاء مدت اجاره باشد. 5 ـ هرگاه سند عادی اجاره، بر طبق ضوابط مقرر در ماده2 قانون روابط موجر و مستأجر مصوب1376 تنظیم نشده باشد (عدم گواهی قرارداد عادی اجاره، توسط دو نفر از افراد مورد اعتماد طرفین به عنوان شاهد). رابعا"؛ عنایتا" به اینکه اجاره‌نامه عادی فوق‌الذکر، مشمول بند4 آئین‌نامه سابق‌الذکر است. خامسا"؛ با لحاظ اینکه خوانده محترم، از تخلیه و تحویل عین مستأجره مسکونی استنکاف می‌ورزد. لذا صدور حکم مبنی بر الزام خوانده به تخلیه و تحویل عین مستأجره مسکونی به لحاظ تأخیر در پرداخت اجاره بها ـ در حالیکه مستأجر در شرط ضمن عقد اجاره، متعهد به پرداخت اجاره بها در مهلت مقرر بوده است ـ و نیز الزام وی به پرداخت هزینه دادرسی و حق‌الوکاله، وفق بند «د» ماده8 قانون روابط موجر و مستأجر مصوب1362 و مادتین515 و519 ق.آ.د.م و قاعده تسبیب، مورد استدعاست.