مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت خواهان مشخصات زوجه خوانده مشخصات ورثه زوج وکیل یا نماینده قانونی مشخصات وکیل دادگستری تعیین خواسته و بهای آن الزام خواندگان (ورثه زوج متوفی) به پرداخت مهرالمسمی به تعداد ... عدد سکه کامل بهار آزادی مقوم به ... ریال و بدوا" صدور قرار تأمین خواسته به مبلغ ... ریال از اموال بلامعارض روج متوفی دلائل و منضمات دادخواست 1ـ تصویر مصدق عقدنامه رسمی به شماره ... دفتر اسناد رسمی ثبت ازدواج شماره ... تهران 2ـ تصویر مصدق شناسنامه زوجه 3ـ تصویر مصدق دادنامه انحصار وراثت 4ـ وکالتنامه ریاست محترم مجتمع قضایی خانواده سلامّ‌علیکم؛ احتراما" اینجانب وکیل خواهان، نکات ذیل را به استحضار میرساند: اولا"؛ با عنایت به اینکه مستند به تصویر مصدق عقدنامه رسمی پیوستی رابطه زوجیت فیمابین موکله و مرحوم زوج محرز و مسلم است. ثانیا"؛ با توجه به اینکه مستند به همان سند، زوج مرحوم، متعهد به پرداخت ... عدد سکه کامل بهار آزادی به موکله بوده است. ثالثا"؛ با نظر به اینکه مستند به تصویر مصدق دادنامه انحصار وراثت به شماره ... مورخ ... مندرج در پرونده به شماره کلاسه ... صادره از شعبه ... دادگاه عمومی ... زوج دار فانی را وداع گفته و وراث حین‌الفوت وی به شرح مندرج در دادنامه مذکور است.

رابعا"؛ عنایتا" به اینکه وراث زوج، با اخذ دادنامه انحصار وراثت، قبول ماترک نموده‌اند. خامسا"؛ عنایتا" به اینکه مهریه موکله، از دیون مسلم زوج مرحوم است و پرداخت دیون متوفی، مقدم بر تقسیم ترکه میان ورثه متوفی می‌باشد. سادسا"؛ با نظر به اینکه موکله، کل مهریه مافی‌القباله خویش را از ماترک زوج متوفی مطالبه نموده است. سابعا"؛ با لحاظ اینکه مستند دعوی موکله، سند رسمی است و وفق بند «الف» ماده108 قانون آئین‌دادرسی دادگاههای عمومی و انقلاب در امور مدنی، صدور تأمین خواسته، منوط و موکول به تودیع خسارت احتمالی نمی‌باشد. ثامنا"؛ با ملاحظه اینکه موکله، خوف از نقل و انتقال اموال توسط خواندگان محترم را دارد. لذا موارد ذیل مورد استدعاست: 1ـ بدوا" صدور قرار تأمین خواسته به مبلغ ... ریال از اموال بلامعارض زوج متوفی، وفق بند «الف» ماده108 قانون اخیرالذکر و ایضا" بدلیل خوف از نقل و انتقال اموال زوج متوفی، توسط خواندگان، وفق ماده117 قانون فوق‌الذکر، اجرای قرار صادره، قبل از ابلاغ به خواندگان محترم. 2ـ در ماهیت دعوی، صدور حکم محکومیت خواندگان به پرداخت ... عدد سکه کامل بهار آزادی در حق موکله از اموال زوج متوفی، وفق مادتین30 و1082 قانون مدنی.