مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت خواهان مشخصات زوجه خوانده مشخصات ورثه زوج وکیل یا نماینده قانونی تعیین خواسته و بهای آن بدوا" صدور قرار تأمین عین خواسته (جهیزیه براساس سیاهه ممضی به امضاء شهود) و سپس صدور حکم مبنی بر اعسار از پرداخت هزینه دادرسی و بدوا" صدور قرار تأمین عین خواسته (جهیزیه براساس سیاهه ممضی به امضاء شهود) و در ماهیت دعوی، صدور حکم مبنی بر الزام خوانده به استرداد جهیزیه فوق‌الذکر، مقوم به مبلغ ... ریال و پرداخت هزینه دادرسی دلائل و منضمات دادخواست 1ـ تصویر مصدق عقدنامه رسمی به شماره ... دفتر اسناد رسمی ثبت ازدواج شماره ... تهران 2ـ تصویر مصدق شناسنامه زوجه 3ـ تصویر مصدق دادنامه انحصار وراثت 4ـ سیاهه جهیزیه ممضی به امضاء شهود ریاست محترم مجتمع قضایی خانواده سلامّ‌علیکم؛ احتراما" اینجانبه خواهان، نکات ذیل را به استحضار میرساند: اولا"؛ با عنایت به اینکه مستند به تصویر مصدق عقدنامه رسمی پیوستی رابطه زوجیت فیمابین اینجانبه و مرحوم زوج متوفی محرز و مسلم است. ثانیا"؛ با نظر به اینکه مستند به تصویر مصدق دادنامه انحصار وراثت به شماره ... مورخ ... مندرج در پرونده به شماره کلاسه ... صادره از شعبه ... دادگاه عمومی ... زوج دار فانی را وداع گفته و وراث حین‌الفوت وی به شرح مندرج در دادنامه مذکور است.

ثالثا"؛ با توجه به اینکه مستند به سیاهه جهیزیه ممضی به امضاء شهود، اینجانبه، مالک اقلام مندرج در مدرک حاضر می‌باشد و شهود امضاءکننده سیاهه جهیزیه مذکور عبارتند از: الف) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... ب) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... ج) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... د) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... رابعا"؛ با توجه به اینکه اینجانبه خواهان از پرداخت هزینه دادرسی معسر می‌باشم و اعسار ، از دعاوی غیرمالی است و مستند به بند الف ماده230 قانون آئین‌دادرسی دادگاههای عمومی و انقلاب در امور مدنی ناظر به مفاد ذیل بند6 ماده51 همان قانون، اعسار اینجانبه، با شهادت شهود ذیل، قابل احراز نزد آن مقام محترم قضایی است: الف) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... ب) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ...