مشخصات‌طرفین نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت خواهان مشخصات دارنده چک خوانده مشخصات صادرکننده/ ظهرنویس/ ضامن چک وکیل یا نماینده قانونی مشخصات وکیل دادگستری تعیین خواسته و بهای آن صدور حکم مبنی بر محکومیت تضامنی خواندگان به پرداخت وجه مندرج در چک به مبلغ ... ریال به شرح متن و پرداخت هزینه دادرسی و حق‌الوکاله و خسارت تأخیر تأدیه و بدوا" صدور قرار تأمین خواسته به مبلغ ... ریال از اموال بلامعارض خواندگان دلائل و منضمات دادخواست 1ـ تصویر مصدق چک 2ـ تصویر مصدق گواهینامه عدم پرداخت بانک محال‌علیه 3ـ وکالتنامه ریاست محترم مجتمع قضایی ... سلامّ‌علیکم؛ احتراما" اینجانب وکیل خواهان، نکات ذیل را به استحضار میرساند: اولا"؛ با عنایت به اینکه مستند به تصویر مصدق ... فقره چک به شماره ... عهده شعبه ... بانک ... جمعا" به مبلغ ... از حساب جاری به شماره ... خوانده ردیف اول، مبادرت به صدور چک فوق‌الذکر و خوانده ردیف دوم، بعنوان ظهرنویس/ ضامن، ظهر چک را امضاء نموده و به موکل در ازاء طلب وی، تحویل داده است.

ثانیا"؛ با توجه به اینکه موکل، مستند به تصویر مصدق گواهینامه عدم پرداخت به شماره ... مورخ ... صادره از بانک محال‌علیه، مبادرت به پروتست چک نموده است. ثالثا"؛ عنایتا" به اینکه وفق رأی وحدت رویه هیئت عمومی دیوان‌عالی کشور، به شماره536 مورخ10/7/1369 که مقرر میدارد: « ... گواهی بانک محال‌علیه دایر بر عدم تأدیه وجه چک که در مدت پانزده روز به بانک مراجعه شده، به منزله واخواست می‌باشد ...» موکل، رعایت فرجه قانونی مندرج در رأی وحدت رویه مذکور را نموده است. رابعا"؛ با لحاظ اینکه مستند دعوی موکل، اوراق تجاری واخواست شده است و وفق بند «ج» ماده108 قانون آئین‌دادرسی دادگاههای عمومی و انقلاب در امور مدنی، صدور تأمین خواسته، در صورتیکه چک در فرجه قانونی واخواست شده باشد، منوط و موکول به تودیع خسارت احتمالی نمی‌باشد. خامسا"؛ با نظر به اینکه وفق ماده292 قانون تجارت که مقرر میدارد: «پس از اقامه دعوی، محکمه مکلف است به مجرد تقاضای دارنده براتی که به علت عدم تأدیه، اعتراض شده است، معادل وجه برات را از اموال مدعی‌علیه بعنوان تأمین، توقیف نماید» و مفاد این ماده، براساس ماده314 همان قانون، به چک واخواست شده نیز تسری یافته است.

سادسا"؛ عنایتا" به اینکه وفق ماده249 قانون تجارت ناظر به ماده314 همان قانون، در مانحن‌فیه، خواندگان ردیفهای اول و دوم، بعنوان صادرکننده و ظهرنویس/ ضامن، در قبال موکل، مسئولیت تضامنی دارند. سابعا"؛ با ملاحظه اینکه موکل، خوف از نقل و انتقال اموال توسط خواندگان ردیفهای اول و دوم، را دارد. لذا موارد ذیل مورد استدعاست: 1ـ بدوا" صدور قرار تأمین خواسته به مبلغ ... ریال از اموال بلامعارض خواندگان ردیفهای اول و دوم، وفق بند «ج» ماده108 ق.آ.د.م و مواد249 و280 و292 ناظر به ماده314 قانون تجارت و ایضا" بدلیل خوف از نقل و انتقال اموال، توسط خواندگان ردیفهای اول و دوم، وفق ماده117 ق.آ.د.م، اجرای قرار صادره، قبل از ابلاغ به خواندگان ردیفهای اول و دوم 2ـ در ماهیت دعوی، صدور حکم مبنی بر محکومیت تضامنی خواندگان به پرداخت وجه مندرج در چک به مبلغ ... ریال و همچنین الزام خواندگان به پرداخت هزینه دادرسی و حق‌الوکاله و خسارت تأخیر تأدیه موضوع تبصره ذیل ماده2 قانون صدور چک بلامحل ناظر به ماده واحده الحاقی به ماده2 مذکور مصوب مجمع تشخیص مصلحت نظام بر مبنای نرخ تورم از تاریخ چک تا زمان وصول آن، اعلامی توسط بانک مرکزی، وفق مقررات قانون تجارت و مواد198 و515 و519 ق.آ.د.م و قاعده تسبیب.